引 言
踝关节炎（ankle arthritis, AA）是足踝外科最常见的疾病之一，分为原发性AA和继发性AA。继发因素包括创伤、炎症、大骨节病、距骨坏死，以及大骨节病和距骨坏死等导致的关节病变。终末期AA表现为踝关节重度疼痛及功能受限，严重影响患者的生活质量，目前常用的外科治疗方式主要为踝关节融合术及全踝关节置换术（total ankle arthroplasty, TAA）。
早期，TAA的手术并发症发生率和失败率较高。近年来，踝关节生物力学研究不断深入，假体升级迭代使假体使用寿命延长、手术技术的提高和个性化工具（patient-specific instrumentation, PSI）系统的出现，使TAA的手术精度不断提高、预后持续改善。TAA已成为公认的治疗终末期AA的可选方案，其适应证范围也在不断扩大，可能挑战踝关节融合术作为治疗终末期AA“金标准”的地位。
世界首例TAA实施于20世纪70年代初。第1代踝关节假体一般由聚乙烯胫骨部和金属距骨部组成，代表性假体为Mayo。当时的人工踝关节存在各种设计缺陷，导致假体发生无菌性松动的可能性增加，最终导致假体松动发生率和下沉率较高。自1980年开始出现第2代踝关节假体，一般由金属胫骨部、距骨部和聚乙烯衬垫3部分组成，其衬垫可分为固定、活动2种类型，代表性假体包括STAR和Agility。第2代假体的固定衬垫理论上更符合踝关节解剖学，而活动衬垫可以减少聚乙烯衬垫的磨损及降低胫骨侧截骨高度，但可能会增加活动度，从而产生踝关节内、外侧的撞击。自2000年开始至今，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批准了INBONE、INFINITY、Salto Talaris和新型STAR等多个全踝系统。第3代踝关节假体均为3部分组成的生物型固定假体，可以不使用骨水泥固定，衬垫也分为固定和活动2种类型，其更加注重假体精准放置、踝关节解剖平衡和保留更多骨质。目前，尚无针对第2代和第3代踝关节假体生存率和功能的大样本、高循证等级的长期随访研究。
PSI系统是TAA近年来的研究热点，在国内外的应用也越来越多。目前，国际上最常用的是PROPHECY系统，其采用了基于患者CT三维重建而设计的截骨导板进行截骨。PSI系统已被证明可以实现准确、可重复的人工关节对位对线及假体大小设计。Saito等对比了PSI系统与传统髓外定位方式进行INFINITY假体的TAA，发现两组患者假体放置精度均良好，且差异无统计学意义（P＞0.05），但PSI系统可能会减少出现角度偏离＞5°的情况；PSI组患者手术时间及术中透视次数较传统髓外固定组明显减少，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。目前PSI仍是一项新技术，缺乏长期随访数据验证其可靠性及优越性。
目前，关于TAA的适宜年龄、术前畸形程度对TAA选择及预后的影响、软组织松解和重建的判断及选择等临床常见问题尚无相关专家共识或指南。针对上述问题和现状，由国家骨科医学中心首都医科大学附属北京积水潭医院足踝关节炎诊疗研究中心牵头，遵循循证医学原则，通过多次会议讨论及问卷调查（专家推荐率≥90%为强烈推荐，70%~＜90%为推荐，＜70%为未达成共识），整理完成《全踝关节置换术专家共识》（以下简称“本共识”），供广大足踝外科医师在临床工作中参考和应用。
适应证与禁忌证
TAA的主要适应证是终末期AA。终末期AA患者仍可进行保守治疗，包括改变运动方式（如改为骑车、游泳等减少负重的锻炼）、冰敷、支具固定、抗炎药物应用、封闭治疗等；当保守治疗无效时，可以考虑手术治疗。
踝关节融合术曾是治疗终末期AA的“金标准”，其长期疗效良好，融合率可达87%~100%，是年轻AA患者的首选治疗方案。然而，踝关节融合术可导致多种并发症，包括骨不愈合、假关节形成、步态速度下降等，最终导致邻近关节退变。因此，对于已经存在邻近关节退变的终末期AA患者，TAA较踝关节融合术更合适。行双侧踝关节融合术可能会导致严重的功能障碍，所以已行一侧踝关节融合术的双侧病变患者，对侧应考虑行TAA。
既往认为，TAA适用于年龄较大（＞50岁）、功能要求不高、畸形较轻、多关节受累、无肥胖、踝关节活动度尚可的终末期AA患者。然而，近年来TAA的适应证范围已有所扩大。尽管年轻患者对关节置换部位的功能要求相对较高，但研究表明，50岁以下患者行TAA的预后良好。
此外，严重的踝关节冠状面畸形已不再是TAA的禁忌证，严重的踝关节内、外翻畸形患者仍可获得良好的疗效。对于肥胖患者，有些医师倾向于采用踝关节融合术，有研究发现肥胖与TAA翻修率升高有关，但更多研究表明，肥胖并未增加并发症、感染或假体失效的风险。需要注意的是，糖尿病可能会增加TAA翻修或感染的风险，尤其在血糖控制不佳（糖化血红蛋白＞7.0%）的情况下。
踝关节活动范围严重受限亦不再是TAA的禁忌证，有研究指出该类患者在术后可能无法达到与其他患者相同的活动度改善程度，但踝关节活动范围与自身相比增大比例更高。然而，存在术区活动性感染、局部软组织条件差、骨骼发育未成熟、大范围距骨坏死或胫骨缺损、严重骨质疏松症、神经血管系统病变（如沙尔科关节、肢端血运差、动脉闭塞性病变）等严重影响术后功能恢复，以及心肺功能衰竭等不能耐受手术的情况，仍属于TAA的禁忌证。
随着对疾病认识的不断提高及手术技术的不断发展，TAA逐渐在既往认为不适用的患者中获得了良好的临床疗效，可见TAA的适用范围随着更多研究的深入而得到扩展，其适应证和禁忌证也不断被重新修订。需要注意的是，TAA有较长的学习曲线，无足踝外科手术经验的医师需谨慎开展。
术前准备
影像学检查
术前高质量的影像学检查对评估踝关节病变程度非常重要。术前推荐拍摄负重位双足正位、双踝正侧位、双下肢全长及后足力线位X线片，有条件者可行患侧踝关节CT三维重建，必要时完善患侧踝关节MRI。负重位X线片可以真实地显示踝关节间隙是否变窄甚至消失，以及后足力线情况；双下肢全长X线片可以显示下肢力线是否存在踝关节外畸形。MRI可进一步明确关节软骨、滑膜及踝关节周围韧带情况，帮助排除类肿瘤疾病，判断炎性关节病及骨坏死程度。
对于拟行PSI TAA的患者，术前需行患侧踝关节甚至包含小腿全长的CT三维重建。PROPHECY系统要求行模拟负重位的患侧踝关节CT，扫描范围包括踝关节近端10cm至全足，膝关节近端5cm至远端5cm。国内使用的PSI系统通常要求术前行患侧小腿全长及足部CT三维重建。
PSI设计及假体位置规划
通过术前负重位CT三维重建进行PSI设计，TAA通过使用PSI系统达到精准截骨、精确放置假体，可提高踝关节力线调整的精准度和假体放置的可重复性。研究表明，术前计划假体放置位置与术后实际放置位置之间的平均偏移角度＜2°、偏移距离误差＜1.4mm。但对于严重下肢畸形患者，TAA使用PSI仍需临床医师确认术前设计方案中力线的纠正情况。
目前，国内外在PSI设计和胫骨假体位置规划时，冠状面和矢状面多以胫骨机械轴线（胫骨全长的力学轴线）为假体中心及参照，小腿无明显畸形时也可以参考解剖轴线（踝关节近端10cm处的胫骨几何中心轴线），规划方案需根据患者实际情况由医师确定；横断面可依据踝关节内侧沟和外侧沟的角平分线方向放置，也可直接参考内侧沟方向放置，两种放置方法的优劣尚无定论。距骨假体有平顶型和倒角型，两者均需遵循距骨本身解剖结构进行PSI设计和距骨假体位置规划。
在不影响下胫腓联合和内踝稳定性的前提下，胫骨假体应选择尺寸尽量大且后缘尽量接触后方皮质的假体；距骨假体则在保证不撞击的情况下，选择尽量符合距骨本身解剖大小且匹配胫骨的假体。此外，需要在保证假体可以置入及尽量覆盖截骨面区域的基础上，尽可能减少截骨量。
术中技术要点
手术入路
TAA一般采取踝关节前正中入路，术中尽量保持胫前肌腱鞘的完整，以防止胫前肌在无鞘管和伸肌支持带约束下压迫皮肤，引起切口皮缘坏死或愈合不良。切开关节囊，向两侧作骨膜下剥离，将胫前、距骨表面、内外踝前方彻底暴露，注意保护胫前血管、神经。如果采用PSI截骨，不应在此时去除非游离骨赘。
术中截骨
如使用标准截骨工具，按照不同种类假体系统的配套截骨工具装配说明并根据胫骨力线准确安装即可。胫骨截骨在冠状面和矢状面多以胫骨机械轴线为参考，在横断面以假体系统的配套截骨工具为准，或根据术者经验决定；距骨截骨按照标准截骨工具的标准操作流程进行，避免截骨平面出现内外翻及前后倾斜。
如使用PSI截骨，参考等比例踝关节3D打印模型，将PSI导板准确地放置到胫骨远端表面，插入轴线定位针，并进行X线透视。确认在标准踝穴位透视下与胫骨机械轴线一致；在踝关节侧位透视下，导板固定针与机械轴线的角度也同术前规划。同理，距骨截骨时注意在标准距骨侧位透视下确认截骨量同术前规划。
骨赘清理和软组织松解、修复或重建
使用标准截骨工具时，先进行骨赘清理和软组织松解，之后将距骨复位至踝穴后再进行截骨。使用PSI截骨时，骨赘清理需在截骨后进行，以免影响判断PSI精准放置的标识性骨赘。
内外侧骨赘清理后，稍加牵引来判断内外侧张力，如内外侧张力平衡则不用进行软组织松解。如一侧（一般是内侧）过紧则对其进行松解。
内侧松解主要采用三角韧带充分松解，偶尔采用内踝滑移截骨；外侧韧带可以采用Brostrom手术进行修复，甚至进行韧带重建。踝关节轻微不稳定可通过石膏固定进行纠正，严重不稳定则需要进行韧带修复。
假体放置
选用大小合适的试模和衬垫，X线透视下确认试模位置良好、试模活动顺畅且无其他结构撞击。放置胫骨假体时，避免出现前后倾斜。检查假体初始稳定性，不稳定时可向假体与骨间隙进行植骨。假体放置完成后，需再次检查假体稳定性及匹配度，并再次清理可能发生撞击的软组织及骨结构。
可能进行的附加手术
跟腱延长术
安装试模后，若踝关节背伸＜10°，需行跟腱延长术，一般采用经皮跟腱延长（Hoke术式）。
跟骨内/外移截骨术
对于踝关节内/外翻畸形严重的患者，若假体放置后的后足力线仍残留内/外翻畸形，且无严重距下关节炎，需行跟骨外/内移截骨术以矫正残留畸形。
双/三关节融合术
如合并严重距下关节炎、跟骰或距舟关节炎、僵硬性足部畸形，为达到跖行足，使踝关节假体更加稳定和长效，可根据需要行双/三关节融合术。
肌腱移位术
对于长期足踝畸形造成的肌腱挛缩或功能失效，或合并其他因素导致的内/外翻肌力不平衡，需行肌腱移位术来平衡肌力。
围手术期管理
抗生素应用
足踝择期手术后的手术部位感染发生率（2.0%~4.5%）高于其他骨科择期手术。头孢唑啉可有效、迅速地渗透到骨组织和软组织中，且具有良好的革兰氏阳性菌覆盖率，是骨科手术预防性用药中使用较为广泛的抗生素。
如果术中需使用止血带，应在充气前静脉滴注全部抗生素。大多数指南中推荐头孢唑啉的标准剂量是2g静脉滴注，且主张术前60min内给药。如果手术时间超过抗生素半衰期的1~2倍（头孢唑啉半衰期为1.5~2.0h），建议再次给药。
对青霉素或头孢菌素严重过敏的患者可使用万古霉素或克林霉素。术后是否需要继续预防性使用抗生素仍存在争议，而将预防性使用时间延长至术后24 h以上并无益处。
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）的预防
DVT是骨科手术的常见术后并发症之一。TAA术后的长期随访研究发现，预防性使用低分子肝素可降低治疗总费用，而该研究并不支持在TAA术后常规使用低分子肝素来预防血栓形成。对于存在DVT高危因素的患者，预防性使用低分子肝素应在术前12h停止及术后12h开始。有静脉血栓栓塞/血栓性疾病既往史，或有2个及以上高危因素（癌症、年龄＞60岁、吸烟、需重症监护、脱水、体重指数＞30 kg/m2、使用激素替代疗法、使用含雌激素的避孕药物、静脉曲张伴静脉炎）的患者，需考虑使用药物预防（低分子肝素从术后12h开始使用直至出院，如需固定患肢和/或限制负重者，则应继续使用直至患者活动能力有所恢复）。TAA围手术期DVT的预防多以患者宣教及物理预防措施为主，较少使用药物预防。
疼痛管理
术后疼痛控制良好、医疗费用减少与住院时间缩短、患者满意度提高和功能改善密切相关。
新的镇痛技术（如连续外周神经阻滞技术）已显示出良好的疼痛控制效果。有研究表明，在接受TAA的患者中，使用连续外周神经阻滞进行术后疼痛控制可使阿片类药物的使用明显减少，继而减少了潜在的药物不良反应（如呼吸抑制、恶心、呕吐）。
目前，TAA围手术期疼痛管理采用多模式镇痛的方式，将不同作用机制的镇痛药物和方法联合使用，以达到更好的镇痛效果，建议根据疼痛程度进行阶梯性、个体化镇痛。同时，一些物理方法（如冰敷）也可缓解疼痛、减轻关节肿胀。
术后康复及随访计划
一般来说，TAA术后要维持一段时间的制动以利于消肿和软组织保护，制动方式包括石膏、夹板、支具等。一般在术后3~4周可去除外固定，开始逐渐进行踝关节被动及主动活动以恢复踝关节活动度及肌肉力量。
根据手术方式的不同，非负重期为术后1~8周，患者在术后6~12周可以穿普通鞋，并逐渐恢复至完全负重。推荐从术后6周开始部分负重，并逐渐过渡到完全负重。如施行附加手术（如关节融合术、截骨矫形术、肌腱韧带松解术），应根据情况动态调整石膏固定、康复训练及负重的时间。鼓励患者术后早期进行床上功能锻炼及患肢无负重下床活动，包括膝关节屈伸活动、直腿抬高、健侧踝泵运动、患侧足趾屈伸活动和核心肌肉的等长收缩运动等。康复功能锻炼的最后阶段是运动功能的恢复，应限制踝关节高强度活动的运动（如网球、足球），因为很难在满足高强度运动需求的同时保证假体的耐久性。
建议患者于术后6周、3个月、6个月、1年进行复查，此后每1~2年复查1次。建议复查患侧踝关节正侧位及后足力线位X线片，必要时复查踝关节CT。
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来源：国家骨科医学中心首都医科大学附属北京积水潭医院足踝关节炎诊疗研究中心. 全踝关节置换术专家共识[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2024, 17(10): 865-872.
参考文献：略
编写组：略
通信作者：武勇，E-mail：yongwu11@126.com
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