虽然关节镜的操作相较于传统的开放操作而言对于正常组织的激惹已经得到了很大的改善，但是真正的微创并不是所谓的切口小而已，而是要尽量减少对正常组织的激惹和干扰，这才是真正的微创。
肩峰成形-暴露肩锁关节/喙肩韧带操作视频
在肩关节镜操作中（扩展阅读：手术技术｜如何有效的暴露肩峰下间隙），因其关节间隙（尤其是肩峰下间隙）的特殊性，在进行相应操作时极有可能会对相应血管结构造成医源性的损伤，这就会导致手术时的活动性出血，降低手术视野的清晰度从而增加手术时间（扩展阅读：手术技术｜如何让肩关节镜术中视野更清晰）。
更多手术操作视频，关注Arthroscopy视频号
如何有效避免这样的事情发生，今天arth君就带大家来了解肩峰周围血管分布的基本规律。
肩峰下间隙血管分布特点
有研究将肩峰下间隙的血管分布特点分为6个部分：
01：前壁
由肩峰前缘、喙肩韧带等组成，主要由胸肩动脉的肩峰支供血。这些血管沿着喙肩韧带分布，提供滑囊和肩峰前缘的血液供应。
(A)左肩的前外侧视角图(三角肌被移除)。肩峰动脉(A)由近端向外侧走形，穿过喙肩韧带(Cal);
(B)左喙肩韧带和血管的解剖。肩峰动脉(A)从内下向外上走行，并分为喙肩微动脉(箭头)。
02：后壁
后壁的主要结构是滑囊和脂肪组织，血供主要来自肩胛下动脉的后内侧肩峰支。该动脉从肩胛冈后侧进入，沿着冈上肌与冈下肌之间到达肩峰后部。
左肩关节侧面观 (A) 黑色箭头显示了滑囊的后壁。白色箭头表示肩峰后内侧动脉（肩胛上动脉的分支）；
(B)肩峰下囊后壁移除后能仔细暴露出肩胛骨(Ssc)及其与后内侧肩峰动脉的关系（白色箭头）。该动脉止于肩峰外侧缘(A)。蓝色箭头指向肩峰下外侧边界。
03：内侧壁
内侧壁包括肩锁关节下缘及周围脂肪和滑膜组织，前部血供来自肩峰动脉的分支，后部则由肩胛上动脉的后肩锁关节动脉供血。
(A)肩峰(A)、肩锁关节(AC)和锁骨(C)的血管造影。单水平箭头标识肩锁关节后动脉，垂直箭头指向肩锁关节前动脉。双箭头指向后内侧肩峰动脉。方框处是肩锁关节。
(B)肩锁关节(AC-J)的血流数字图。越靠近关节线可以看到血液供应更加丰富。
04：外侧壁
由三角肌和筋膜构成，血供来自三角肌的肌内动脉，尤其是在其接近肩峰的区域。
右肩三角肌血管造影。(1)为肌肉提供血液供应的主要血管是旋肱后动脉，其次是(2)胸肩峰动脉及其分支（肩锁关节分支[3]和肌内吻合动脉[4]）;在肩峰后动脉(5)和来自旋后复合体的肌内动脉之间的一系列吻合弓(6);肩峰前动脉和肩峰后动脉之间的吻合支(7)。
05：上壁（顶）
由肩峰本身及其血供组成，肩峰的血液供应主要来源于喙肩韧带的动脉、肩锁关节后动脉和肩胛上动脉的分支。肩峰动脉网是颈部和上臂皮肤血供的交汇点，是跨区域血供的唯一区域。
06：下壁（底）
主要由旋转袖肌群构成，血供来源于肩胛上动脉、肩胛下动脉的升支及其与肩胛旋转动脉的吻合。
左肩前外侧观。喙肩韧带被切断(虚线)。胸肩峰动脉(TAa)及其分支(肩峰动脉[Aa] 和前方关节囊动脉[Ca]）。标本中能清楚地了解了前方关节囊动脉的走向:穿过由喙骨基部(C)、冈上肌前缘(Ss)和喙肱韧带(Chl)形成的三角形区域。
如何避免医源性损伤
那知道这些血管分支有什么用呢？
PART A
在肩峰成形时（扩展阅读：手术技术｜怎么有效的进行肩峰成形），因为肩峰前外侧角——也就是骨赘经常出现的地方，喙肩峰小动脉的微小分支正好位于该处。
这也是为什么很多时候在进行肩峰成形时，会突然的大出血，而这时有经验的医生会告诉你，已经到边了，但是因为其直径小，很多时候都能通过射频进行止血。但是，当喙肩韧带被切断并且三角肌止点被暴露出来时，肩峰动脉就可能被损伤到而出现大量出血。
(A) 血管造影显示喙肩韧带(左肩)的血液供应; (B)根据血管造影的平均灰度像素值，创建“山”（血管丰富）和“山谷”（血管缺乏）。图中可以看到韧带的上半部分也就是肩峰的前外侧角血管较多。
同时也有研究对肩关节的血管网络图进行了绘制，发现肩峰前外侧角的血供分布主要由以下血管供给：
01 胸肩动脉的肩峰支
这是主要的供血来源，负责为肩峰和周围结构提供血液供应。该动脉起源于胸肩动脉，向外分支至肩峰前外侧角区域 。
02 横颈动脉的肩峰支
这一分支与胸肩动脉的肩峰支形成吻合，为该区域提供额外的血液供应。这种吻合关系有助于增强血供的稳定性和丰富性 。
03 后旋肱动脉
作为肩峰前外侧角的次要供血来源，后旋肱动脉的分支也参与了对该区域的供血。它主要通过与胸肩动脉的分支形成吻合来提供血液 。
这些血管的分布和吻合关系确保了肩峰前外侧角的充分血供，在进行肩峰相关手术时，应尽量细致，避免过多地激惹正常的血管。
PART B
在肩袖修补手术时（扩展阅读：手术技术｜怎么有效地降低肩袖再撕裂率），如果在下壁这个水平进行前间室分离(黑色实线)以期实现游离回缩的肌腱时，前方关节囊动脉可能因此受损，在手术时应尽量紧贴喙突，能在一定程度上避免相应医源性的损伤。
© Arthroscopy
参考文献：
1.Yepes H, Al-Hibshi A, Tang M, Morris SF, Stanish WD. Vascular anatomy of the subacromial space: a map of bleeding points for the arthroscopic surgeon. Arthroscopy. 2007 Sep;23(9):978-84.
2.Jiang Y, Ding M, Zhou Z, Tang J, Wu P, Yu F, Du W, Mao Y, Kong F, Tang M. A 3D visualization layered anatomy for acromial arterial rete and flap design. Surg Radiol Anat. 2021 Oct;43(10):1559-1567.
推荐
阅读
做疯狂的技术π
转发朋友圈，与arth君一起精进
技
艺
© Arthroscopy
