在过去很长一段时间里，肩关节手术中最基本的原则之一：只在喙突外侧进行操作。
这使得在喙突外侧进行手术成为一种手术原则，外侧被认为是“安全(safe)”，而内侧则被认为是“自杀(suicide)”，因为这样能避开内侧的重要神经血管结构，譬如：肌皮神经、臂丛神经、腋动脉、腋静脉等等。因此，它常常被称之为“灯塔(Lighthouse)”。
然而，有越来越多的肩关节手术开始涉及到喙突的相关操作——肩胛下肌修补/重建、喙锁韧带重建、喙突转移(Latarjet, Bristow)等等，这使得我们不得不需要重新再去认识喙突周围的解剖结构，怎么样更为安全的进行相关操作，尤其在关节镜技术的推广和应用下，喙突的暴露也不再那么复杂，不论从肩峰下间隙，还是盂肱关节都能进行充分地暴露。但是，狭窄的视野在很大程度上可能会加重医源性损伤的概率。
前面讲到了喙突的分型(扩展阅读：手术理念｜喙突的解剖分型)，接下来arth君就带大家来看看喙突与周围血管的关系，怎么能在关节镜下有效的避免误伤到内侧的血管神经丛。
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各体位下的差异
常规关节镜手术我们会采取侧卧位和沙滩椅位，因此arth君就主要在这两种体位下进行讨论。
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有相关研究已经评估了侧卧位喙突尖和基底部与内侧神经血管解剖结构距离，发现肌皮神经最接近喙突尖端(28.5mm±4.4mm) ，腋神经最接近喙突基部(29.3mm±5.6mm)。
那在肩关节外展不同角度是不是有区别呢？
有研究进一步在肩关节外展30°和60°时发现，在外展60°中，肌皮神经与手臂最接近(23.4mm)，最接的仅为14.4mm。
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但作为喙突最为常见的沙滩椅位，是不是有着类似的情况呢？
有研究比较了仰卧位、侧卧位和沙滩椅情况下，肩关节不同外展角度下喙突与内侧神经血管丛的位置关系。
右肩标本显示从喙突基底部（logo处）和喙突尖端（黄点）到神经血管丛结构外侧缘的距离关系。在水平面（灰色箭头）、最近平面（绿色箭头）和垂直面（蓝色箭头）中测量从喙突基底部前内侧到神经血管结构丛外侧缘的距离。
沙滩椅位置时神经血管结构（白色箭头）与喙突之间的关系！
经过测量发现患者处于仰卧位时，喙突与内侧神经血管丛距离最远，而当在沙滩椅位外展90°时，喙突到神经血管结构的距离最近。
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如何避免医源性损伤
上方那些数据有什么用呢？
用处可大了！
在进行喙突的相关操作时，我们可以通过肩袖间隙（下图中A）或肩峰下间隙（下图中B）对其进行相应操作。当到达喙突尖后，我们需要特别当心，因为神经血管结构位于喙突内侧。
同时，因为肩峰下入路中的器械角度（上图中B）大于关节内入路中的器械角度（上图中C），结合喙突尖的3个平面测量值时发现，肩峰下入路中的器械方向与之前测量的最短距离的平面相似，而关节内入路中的器械方向与水平面测量的方向一致。
在这种情况下，最近平面上喙突尖与神经血管结构之间的距离比水平面内的距离短，因此，我们在手术时如果采取肩峰下间隙对喙突进行操作时应格外小心，尤其是当患者处于沙滩椅位置90°外展时。
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参考文献：
1.Chuaychoosakoon C, Suwanno P, Klabklay P, Sinchai C, Duangnumsawang Y, Suwannapisit S, Tangtrakulwanich B. Proximity of the Coracoid Process to the Neurovascular Structures in Various Patient and Shoulder Positions: A Cadaveric Study. Arthroscopy. 2019 Feb;35(2):372-379.
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