股骨头坏死
临床分期与分型
分期
目前股骨头坏死分期标准繁多，其中应用广泛的包括Ficat-Arlet分期、Steinberg 分 期、国际 骨 微 循 环 研 究 协 会 (Association ResearchCirculationOsseous,ARCO)分期和中国分期。
ARCO分期是1991年ARCO委员会在Ficat分期、Steinberg分期和日本骨坏死研究会分期的基础上制定的分期系统，与此前的分期相比更为系统、全面、实用，在诊断、评估治疗效果及预后方面具有很高的应用价值。2019年版 ARCO分期已于同年在中国大连举行的 ARCO 年会上获得批准。本指南建议在评估 ONFH 的 ESWT 适应症时使用2019年版 ARCO 分期系统 (表1)。
分区与分型
A、中日友好医院分型 中华医学会骨科学分会关节外科学组于2014年组织国内骨坏死研究及诊疗领域专家，讨论并制定了 《股骨头坏死临床诊疗规范》，此后又于2016年进行了更新。其中，推荐使用ONFH 的中日友好医院 (China-JapanFriendshipHospital,CJFH)分型对疾病进行预后评估与治疗效果评价。
CJFH 分型采用 MRI或 CT 正中层面影像依圆韧带前缘及后缘划线将股骨头划分为外侧柱、中央柱、内侧柱3部分，并根据坏死区累及三柱的情况将 ONFH 分为五型 (图1)。
图1 M型(内侧型):坏死区累及内侧柱,中央柱和外侧柱存留;C 型(中央型);坏死区累及中央柱和内侧柱,外侧柱存留;L1型 (次外侧型):坏死区累及三柱,外侧柱有部分存留;L2型 (极外侧型):坏死区累及外侧柱及部分中央柱,部分中央柱和内侧柱存留;L3型 (全股骨头型):坏死区穿透整个股骨头外侧、中央和内侧柱皮质及骨髓。
CJFH 分型使用便捷，不受解剖变异及位置移动的影响，且对 ONFH 塌陷预测结果可靠、可重复性强，对治疗方案的选择具有指导意义。
B、股骨头坏死核磁共振3D 重建分区为了方便体外冲击波的治疗，提高对坏死区判断的准确性，邢更彦等借鉴日本骨坏死研究会(Japaneseinvestigation committee,JIC) 分型，基于股骨头核磁共振三维重建模型提出了股骨头坏死3D重建分区 (图2)。
图2 核磁共振3D分区法将股骨头的负重区通过冠状面等分为前、后两部分,前侧用“1”表示,后 侧 用“2”表示。同时将矢状面三等分:靠负重区内侧的部分定义为A区,靠负重区外侧的部分定义为B区,超过髋臼覆盖部分则定义为C区。最终形成了前内区(A1)、后内区 (A2)、前中区 (B1)、后中区(B2)、前外区 (C1)、后外区 (C2)6个区。
该分区法充分考虑了冲击波在股骨头组织中的能量衰减，对于 ESWT 治疗更具针对性，为体外冲击波个体化治疗 ONFH 提供了有价值的参考。
冲击波
物理学特性及常用参数
冲击波 (shockwave,SW)属于一种特殊的具有声学特性的力学波。作为一种有效的力学刺激，SW 可以经过介质达到深部组织，通过解压缩和压缩 (疏密)的交替介质传播，借由空化作用、拉伸力以及剪切力对周围组织细胞形成无损伤机械刺激。从而激活组织细胞的自愈机制，产生多种生物学效应，如组织修复、物理机械作用、抗炎修复、神经末梢封闭、血管扩张等。
SW的物理学特性：
① 机械效应，即SW 在人体内不同密度组织的界面处释放能量，产生压缩、剪切等机械力作用；
② 空化效应，即组织间液体内的微气核空化泡及在 SW 作用下产生新的空化泡,随着SW 在局部强度的累积发生膨胀、收缩,最终坍塌产生的局部效应；
③ 热效应，即上述机械及空化效应在人体内以热能形式完成的能量转化。
根据发生方式不同，SW 可分为液电式冲击波、压电晶体冲击波、电磁式冲击波以及气压弹道式冲击波。又因传递形式差异可分为聚焦式、发散式、平波式、水平聚焦式等。
治疗过程中涉及的SW物理参数主要包括：冲击波能量、压力场及能流密度。
压力场是环绕冲击波治疗头的对称区域，根据治疗器械类型的不同其形状也存在一定差异。常见的液电式冲击波呈椭圆形，电磁式呈纺锤形，压电式呈圆形。冲击波能量是对每一个压力场特定位置内的压力/时间函数进行时间积分后，再进行体积积分后计算出的，单位为毫焦 (mJ)。能流密度 (energyfluxdensity,EFD)是SW传播方向的垂直截面上单位面积通过的能量，表示SW 能量的集中度。EFD的常用单位为毫焦/平方毫米 (mJ/mm2),被广泛用于描述 ESWT 过程中的治疗剂量。
9条推荐意见
临床问题01：ESWT能否改善ONFH的临床症状？
【推荐意见】
ESWT在ONFH治疗方面效果明确。在治疗早、中期ONFH时可有效减少疼痛、改善关节功能。
( 证据级别1a，A级推荐 )
临床问题02：ESWT能否改善ONFH的影像学表现?
【推荐意见】
ESWT可以延缓股骨头影像学进展、减轻骨髓水肿，目前尚缺乏充分证据证明其可完全逆转骨坏死导致的结构改变。
( 证据级别2a，B级推荐 )
临床问题03：治疗ONFH应选择何种形式的冲击波源及传递形式?
【推荐意见】
应当选择聚焦式、高能级的SW治疗ONFH。
( 证据级别1b，A级推荐 )
临床问题04：聚焦式、高能级的SW适合治疗何种类型的ONFH?
【推荐意见】
ESWT适合成人ARCOⅠ~ ⅢA期的ONFH患者，尤其是伴有 CJFH分型C型、M型及部分L1~L2型患者。且治疗效果随分期、分型的进展而下降。需要时也可用于部分拒绝手术的ARCO ⅢB期~Ⅳ期患者的对症治疗。
( 证据级别1a，A级推荐 )
临床问题05：应用聚焦式、高能级的SW治疗ONFH的禁忌证有哪些?
【推荐意见】
①绝对禁忌证。凝血功能异常、治疗区域存在血栓、严重认知障碍和精神疾病患者;
②相对禁忌证。严重心律失常患者、严重高血压且血压控制不佳患者、安装心脏起搏器患者、恶性肿瘤已多处转移患者、妊娠女性、感觉功能障碍患者、痛风急性发作患者;
③除全身禁忌证外，局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损。
( 证据级别5，D级推荐 )
临床问题06：应用聚焦式SW治疗ONFH时应当如何规划能流密度、冲击次数及疗程?
【推荐意见】
能流密度的选择应当从低能级开始，根据患者对疼痛的敏感度逐渐提升能级强度。一般应达到中、高能级的能流密度，范围为 >0.28mJ/mm2。
根据患者的康复情况进行调整，通常采用适量多次法：以股骨头坏死灶及其边缘为治疗点，每次治疗一般选3~5个治疗点，每个点冲击500~1000次，每日或每隔1日治疗1次，以5次为1个疗程，冲击总量为8000~15000次。建议治疗5~8个疗程，间隔2~3个月。
( 证据级别2a，B级推荐 )
临床问题07：治疗过程中应当如何选择合适的定位方法及作用靶点?
【推荐意见】
常规治疗时，可通过体表定位或影像学定位的方法，在关节前方或侧方放置治疗探头。患者体位以坏死灶暴露最完整、冲击波能量衰减最小为宜，指导患者做关节外展、外旋、内收、内旋等组合动作，形成如蛙式位、仰卧位等治疗体位。
推荐在条件允许时优先采用核磁定位的方式，结合三维重建技术提高定位的准确度，并采用“核磁共振三维分区”指导定位。同时，可利用视觉导航技术制订个性化定位方案。
应当注意，无论使用何种技术，都应保证治疗中的冲击波焦点与影像学显示的坏死部位相重合；且应避开重要血管、神经和内固定物，及时纠正焦点位置变化。
( 证据级别2b，B级推荐 )
图3 体外模拟软件指导下的不同分区的治疗体位
注：A,前内区采用外旋位；B,前中区采用仰卧位；C,前外区采用内收内旋位；D,后内区采用外旋伸展位；E,后中区采用伸展位；F,后外区采用内收内旋伸展位)
临床问题08：ESWT是否可以用于激素性股骨头坏死的一级预防?
【推荐意见】
高能量SW联合药物治疗可以作为激素性股骨头坏死有效的一级预防手段。
( 证据级别2b，B级推荐 )
临床问题09：如何对SW治疗ONFH的疗效进行评价?
【推荐意见】
分别于治疗前及治疗后即刻、3、6、12个月对患者进行髋关节影像学检查(建议对ARCO Ⅱ期的患者行MRI检查)、HHS评分及VAS评分。建议在评价过程中采用ARCO分期及CJFH分型对疾病进行描述。
( 证据级别3a，B级推荐 )
总结
“
不要等待运气为你解决问题
你需要一个更好的思考角度陪你成长
有什么想问的，扫码揭晓
来源：《中国医学前沿杂志 (电子版)》2024年第16卷第9期 中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会
DOI:10.12037/YXQY.2024.09-01
专家组：略
参考文献：略
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