DVT定义与临床表现
下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是创伤骨科患者的一大并发症，严重影响患者的预后，甚至威胁生命安全。
DVT是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，急性期血栓脱落可并发肺栓塞（pulmonary embolism, PE），后期则因血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome, PTS）影响生活和工作能力。
全身主干静脉均可发生DVT，尤其多见于下肢。DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE），是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的临床体征和症状包括局部红肿、疼痛、发热，也有可能出现静脉曲张、可凹性水肿、股三角及腓肠肌区域的压痛。严重情况下，DVT甚至会影响到动脉供血，出现相应肢体的供血不足。
在血栓发展过程中，若发生血栓脱落，栓子便会随血流回流入心脏，然后进入肺循环，随着循环血管管径变小，栓子极大可能会栓塞血管，继发PE。此时患者多表现为呼吸困难、胸痛、咯血。
创伤骨科患者发生DVT的概率较高。据统计，我国创伤骨科患者中DVT年发生率为0.5‰~1‰。而创伤骨科患者DVT发生率为6.4%~12.4%，且以髋周骨折（髋部和骨盆、髋臼骨折）和股骨干骨折DVT发生率为最高，合计超过创伤骨科DVT患者的50%，其次为膝关节周围骨折、胫腓骨骨折等。髋周及下肢骨折DVT占创伤骨科DVT患者的95%以上，而上肢骨折DVT发生率很低。
骨折患者长期卧床致使血流动力学紊乱，且血管内皮的损伤和创伤后血液高凝状态是引发DVT的主要原因。
DVT诊断与评估
DVT的诊断首先包括风险评估，常用的评估工具包括Caprini 评估表、血栓形成危险度评分量表（RAPT）、Wells 评分和Geneva 评分等，其中创伤骨科患者常用RAPT。
然后根据情况进行D‑二聚体检测及影像学检查。下肢静脉彩色多普勒超声是对疑似DVT患者进行影像学检查的首选方法，静脉造影是DVT诊断的“金标准”，CT血管造影（CTA）是确诊PE的首选检查方法和“金标准”。当诊断为VTE时，必须立即开始相关治疗。
对于下肢创伤患者，均应常规行下肢静脉超声检查明确诊断（ⅡA 级推荐）；
D‑二聚体对于DVT的诊断及监测具有参考意义（ⅡB 级推荐）；
静脉造影、CT静脉成像（CTV）和磁共振静脉成像（MRV）不用于DVT的常规筛查，可用于DVT的具体部位和程度的进一步判断（Ⅲ 级推荐）；
对于所有下肢创伤的患者，推荐采用RAPT初步评估DVT的发生风险（ⅡA 级推荐）；
血栓预测模型对于DVT的风险评估也具有一定的临床意义（Ⅲ 级推荐）。
1 下肢静脉超声
下肢静脉超声是目前临床诊断最为常用的检查，其不但具有无创性、方便易行性，并且具有可靠性。彩色多普勒超声诊断DVT的灵敏度和特异度分别为89.19%和80.00%。但是超声也存在一定的局限性，首先对超声科医师的临床经验有一定要求，且下肢手术、肥胖、下肢烧伤等因素均会对DVT的诊断造成影响。
针对没有临床症状的DVT患者，超声漏诊率达50%。所以下肢静脉超声可以作为初筛、监测DVT的检查，但阴性结果不排除DVT的可能性，可结合患者体征、D-二聚体等检查共同诊断，并指导相关治疗。
2 D-二聚体
D-二聚体是在纤溶系统的作用下纤维蛋白降解后的产物，在血栓形成时因有纤维蛋白会被溶解使其血液浓度升高。急诊DVT或PE时，D-二聚体多>0.5 mg/L，故有研究表明D-二聚体<0.5 mg/L时，则可排除诊断。
然而也有研究表明，对于已经行下肢静脉超声检查的年轻下肢骨折患者，如果把D-二聚体的界限定为3mg/L，则具有更好的敏感度和特异度。
术前血浆D-二聚体水平对下肢骨折后静脉血栓形成的预测具有一定的指导意义，有利于DVT的早期预测和诊断。D-二聚体是监测血栓的敏感指标，但特异度仅为40%~50%，原因是有较多的因素可影响其变化，如近期手术、受伤史、妊娠、高龄、肿瘤等。
因此，不可单独地使用D-二聚体诊断DVT，不过其在DVT诊断中可作为重要的辅助检测与监测手段，以指导后续的预防与治疗。最近研究表明，血清可溶性血小板内皮细胞黏附分子-1（sPECAM-1）可以提高D-二聚体对疑似DVT患者的诊断准确性。
3 静脉造影
静脉造影现在仍是DVT诊断的“金标准”，且常被用来评估其他方法的诊断价值。
但是因其费用高昂，且为有创检查，造影剂本身也可能是血栓形成的影响因素，故临床使用较少。临床上已逐步用超声检查来部分代替静脉造影。
4 CTV
CTV指在静脉内注入对比剂后，在靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内进行螺旋CT容积扫描，图像重组后形成数字变化的靶血管主体影像，联合应用CTV和CT肺动脉造影检查，可有效增加DVT的检出率。
5 MRV
有研究表明，减影对比增强MRV检查技术可准确显示下肢静脉血栓性病变情况、有效避免伪影及干扰、明确病灶的范围和程度，可靠性较高。
另一项研究显示相比多普勒超声，MRV在影像上可更好显示DVT。且MRV安全、无创、无辐射，无须使用造影剂，但有非钛合金金属置入物及心脏起搏器置入者，不可实施此项检查。
6 评估量表
各类评估量表的使用也有助于诊断DVT或PE的风险高低，并针对性地采取相应预防措施，包括血栓危险因素相关的Caprini评估表和RAPT，以及PE可能性评分如Wells评分和Geneva评分等，其中创伤骨科患者常用RAPT。
RAPT评分表
7 预测模型
近年来，利用临床大样本数据，针对某些特定疾病建立的预测模型越来越常见。Lin等对3300例下肢骨折患者的数据进行多元逻辑回归分析，找出了影响明显的预测因子，并使用相应的公式建立了下肢骨折患者血栓预测模型。该模型的受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.676，其对下肢骨折患者DVT有一定的预测能力。
DVT治疗
DVT的治疗方式包括一般处理措施、祛聚药物、抗凝治疗、溶栓治疗、经导管直接溶栓术（CDT）、血栓切除术、药物机械导管引导溶栓（PCDT）和血管活性药物的使用等。
1 一般处理措施
卧床休息、抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。一旦发生 DVT，建议常规采用一般处理方式，可有效缓解症状（ⅡA级推荐）。
2 祛聚药物
阿司匹林及双嘧达莫的使用有助于减少复发性静脉血栓的形成。但阿司匹林在预防DVT复发方面不如抗凝药有效，故对于需要长期治疗的患者，阿司匹林并不能代替抗凝药物。但对于已经停止抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌证的患者，使用阿司匹林可以更好地预防VTE复发（ⅡA级推荐）。
3 抗凝治疗
抗凝治疗可抑制血栓蔓延，利于管腔再通，降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。抗凝药物有普通肝素、低分子肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKA）、直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。无论出血风险高低，都建议抗凝治疗时间持续3个月及以上（ⅡA级推荐）。
对于下肢DVT或PE且无癌症的患者，作为长期抗凝治疗药物，建议使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班等新型抗凝药物，其疗效优于VKA治疗（ⅡA级推荐）。
对于未使用达比加群等新型抗凝药物的下肢DVT或PE无癌症的患者，建议采用VKA替代LMWH治疗（ⅡB级推荐）。
对于下肢DVT或PE并患有癌症（与癌症相关的血栓形成）的患者，作为长期（前3个月）抗凝治疗，建议使用LMWH治疗（ⅡA级推荐），其疗效优于VKA及达比加群、利伐沙班等新型抗凝药物（ⅡB级推荐）。
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4 溶栓治疗
溶栓治疗药物包括尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂、新型溶栓药物如瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK‑rPA）等，能激活血浆中的纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血栓。
尿激酶在临床上使用较多，且起效快、效果较好，但由于缺乏溶栓特异性，容易导致出血等不良反应；溶栓剂量至今无统一标准，一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以60万~120万U/d，维持72~96h，必要时延长至5d。
重组链激酶溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率较高。
重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓效果好，且有较高的纤维蛋白选择活性，但血浆半衰期短，治疗所需剂量高，因而潜在的出血发生率较高。
新型溶栓药物包括rPA、TNK-rPA等，溶栓效果好、特异性高、使用方便，且半衰期长。
与抗凝相比，溶栓具有明显的优势，因为它可以主动分解血凝块，可增加静脉的通畅性，并使近端DVT后PTS的发生率降低1/3。有证据表明，溶栓治疗全身给药和CDT对DVT具有相似的疗效。
出血是溶栓治疗的严重并发症，且剂量的个体差异很大，在治疗中应严密观察凝血功能的变化。
溶栓的主要禁忌证包括：颅内结构性病变；既往颅内出血；3个月内发生的缺血性卒中；活动性出血；最近进行过脑部或脊柱手术；最近发生过头部外伤伴骨折或脑损伤；已知有出血倾向等。
对于没有溶栓禁忌证的DVT患者，建议使用rPA或TNK-rPA进行溶栓治疗（ⅡB级推荐）。
5 CDT
CDT是一种微创的血管内治疗方法，在透视下，将导管直接推进到血栓形成部位，然后缓慢、长时间输注相对低剂量的血栓溶解剂。
与仅抗凝治疗相比，CDT可减少急性DVT症状，通过防止瓣膜损伤降低PTS的风险。然而，研究显示5年后的生活质量没有明显改善。CDT和PCDT的使用可能仅限于症状非常严重的髂股DVT患者，并且可能仅对急性症状和长期有益。CDT治疗期间必须进行严格的临床监测，以最大限度降低患者的出血风险。
CDT的入路种类较多，包括顺行溶栓，如经患侧小腿深静脉插管至腘静脉，经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉，经患侧大隐静脉穿刺插管至股总静脉、髂静脉等；逆行溶栓，如经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，经颈内静脉插管至患侧髂股静脉等经动脉留管顺行溶栓，如经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内对患侧下肢DVT进行溶栓。
患有髂股DVT、症状持续时间<14d、功能状态良好、预期寿命>1年，以及出血风险低的患者最有可能从CDT中受益（ⅡB级推荐）
6 血栓切除术
DVT血栓切除术可分为开放式手术和经皮机械性血栓切除术（PMT）。开放式手术较血管内介入技术更具侵入性，并且可能导致血栓的再次形成，故目前很少使用。
PMT是治疗DVT的相对较新的干预手段，其主要原理是通过抽吸、旋转、消融、超声等机械物理方法去除血栓。临床上最常使用经同侧腘静脉入路，目前已有包括胫后静脉在内的多种入路成功报道。
血栓清除器种类较多，目前可简单分为三种：以机械旋切抽吸为主的血栓清除器，其采用高速旋切并抽吸血栓碎片；以溶栓抽吸为主的血栓清除器，可将一定量的溶栓剂高压喷入血栓内部软化击碎血栓，并同时将其吸入导管；EKOS Endowave和Omniwave等超声增强设备，利用超声换能器向目标发出超声波，超声波使血栓的纤维蛋白成分膨胀和变薄，暴露纤溶酶原受体位点，增强了溶栓剂对靶血栓的作用。
有研究表明，相比单纯溶栓治疗，PMT可增加6个月的累积初次通畅率，并且减少大出血的可能性。一项荟萃分析表明，与CDT相比，PMT可减轻PTS的严重程度，降低血栓评分，缩短住院时间和溶栓时间。
6 PCDT
目前出现了将PMT和CDT两者结合以去除血栓的治疗方法，即PCDT，其在降低PTS风险方面显示出较为满意的结果。
与单独的CDT相比，PCDT的潜在益处包括手术时间更短、溶栓剂量更低、全身影响更小、成本更低、血栓消退更彻底。但其临床效果还有待进一步研究论证。
7 血管活性药物
七叶皂苷类药物（如迈之灵、威利坦）来自七叶树种子的提取物，具有抗炎消肿、减少渗出、提高静脉血管张力、促进静脉血液回流等作用。
黄酮类药物（如地奥司明）也具有抗炎、增强静脉血管壁张力、促进血液循环，从而减轻患肢肿胀和疼痛作用。
临床研究表明，在下肢急性DVT的治疗中迈之灵能安全有效地促进肢体肿胀的消退，地奥司明在围术期的应用能有效预防骨科手术DVT，可见其对DVT患者均有一定的疗效。
DVT预防
预防胜于治疗，目前常用到的预防方式有：基本预防、物理预防、药物预防、预防性下腔静脉滤器（IVCF）置入等。
1 基本预防措施
1）手术操作尽量轻柔、精细，特别是邻近血管区域的操作，以避免损伤静脉内膜；
2）规范使用下肢止血带；
3）术后抬高患肢，促进深静脉回流，禁止在腘窝及小腿下单独垫枕；
4）卧床阶段肌肉锻炼，术后及早进行足踝部肌肉的等张等长收缩，通过小腿肌肉泵促进静脉回流；
5）静脉血栓知识宣教，早期活动，尽早下床，早期进行康复功能锻炼；
6）术中和术后监测出入量，适度补液，术后嘱患者适度饮水、避免脱水；
7）指导患者改善生活方式，控制和减少血栓形成高危因素，如戒烟、戒酒、控制血糖、血脂等。
对于DVT高风险人群，推荐常规采用基本预防措施，对于降低DVT的发生率具有积极的作用（ⅡA级推荐）。
2 物理预防
物理预防包括逐级加压袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPCD）和足底加压泵（VFPs）。均是通过给予静脉压力、减小血管管径来增加下肢静脉血流速度，从而减小血液滞留可能，降低血栓发生率。物理预防也存在一定的局限性。
首先，若已存在血栓则不建议使用，以免造成血栓脱落，继发PE。其次，如果存在无法佩戴装置的情况，如胫腓骨开放性骨折等，不可使用。
GCS、IPCD及VFPs均可以降低骨科大手术后下肢DVT发生的风险，且不增加PE的发生率。对于DVT中、高危的骨科大手术患者，建议物理预防联合药物预防，除了低危的患者外，不建议单独选用物理预防；对于其他出血风险高的患者，可以单独选择物理预防；对于患侧肢体不能应用物理预防的，可以在健侧实施物理预防措施；物理预防时间建议持续到患者达到其预期或正常时的活动能力。
物理预防在创伤患者的DVT预防中起着重要作用，尤其对于DVT和出血都是高风险的患者。在所有物理预防方法中，IPCD的临床证据相对较多。对于外伤患者，需要注意下肢皮肤情况的评估，以判断是否适合物理预防措施。
以下患者不推荐物理预防：（1）充血性心力衰竭、肺水肿；（2）GCS和IPCD不适用于下肢局部情况异常，如皮炎、感染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等；（3）新发的DVT、血栓性静脉炎；（4）下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；（5）重的下肢水肿慎用，应查明病因后权衡利弊应用。
对于没有物理预防禁忌证的DVT高风险人群，推荐采用常规物理预防措施（ⅡA级推荐），必要时采用物理预防联合药物预防，效果更佳（ⅡA级推荐）。
3 药物预防
对于Caprini评估为中等风险以上的患者，需要考虑使用药物预防。DVT的预防主要是通过药物实现，主要的预防药物有普通肝素、LMWH、Ⅹa因子抑制剂、VKA等。
LMWH：LMWH 是公认且临床较为常用的预防药物（ⅡA 级推荐），且已成为癌症相关VTE的标准疗法。
相比于普通肝素，LMWH出血发生率较低，引起HIT的发生率也较低，不需要常规监测凝血指标。在成人创伤患者中，LMWH在预防DVT方面优于普通肝素，并且可能进一步降低PE发生率和病死率。LMWH应在术前12 h停用。
Ⅹa因子抑制剂：磺达肝癸钠是间接Ⅹa因子抑制剂，可皮下注射，能较好地降低骨折患者DVT的发生率，其安全性与依诺肝素相似，但因其半衰期较长，故不建议术前使用（ⅡB 级推荐），以免造成术中凝血功能不佳。
利伐沙班是直接Ⅹa因子抑制剂，同样是被认可的临床预防血栓形成的用药，与依诺肝素相比，可显著降低骨科大手术后症状性VTE的发生率，而且无额外出血风险。在非大型下肢骨科手术后制动期间，利伐沙班同样更有效地预防DVT。每日固定剂量10 mg 的利伐沙班已被证明对预防患者DVT有效。
VKA：华法林是VKA，其效果好、价格低廉，多用于临床长期抗凝治疗（ⅡB 级推荐）。但在使用过程中需定期监测INR，并及时调整剂量使INR在2.0~2.5之间。
4 IVCF置入
目前对创伤患者进行IVCF置入尚存争议，但是对于高危DVT的创伤患者，并且因为出血等情况无法药物抗凝，可以考虑放置IVCF，对于预防致死性PE有一定的作用（ⅡB 级推荐）。
在患者病情稳定可以进行药物抗凝后应该尽早取出滤器；如果患者滤器置入时间较长，也可以考虑滤器置入同时药物抗凝（ⅡB 级推荐）。对于严重创伤接受大型骨科手术的患者，以及对于出血风险增加或对药物和物理血栓预防有禁忌证的患者，均不建议将IVCF用于DVT的初级预防（ⅡB 级推荐）。
5 创伤骨科患者围术期DVT预防的具体方案
髋周骨折：髋周骨折患者发生DVT和PE的风险很高。对于接受髋周骨折手术的患者，住院期间使用抗血栓药物和IPCD双重预防（ⅡB 级推荐）。
建议使用LMWH、低剂量普通肝素、VKA、磺达肝癸钠、阿司匹林或IPCD至少10~14 d，最多35 d。LMWH的使用优先于其他药物。当LMWH用于髋周骨折手术患者的DVT预防时，建议术前12 h以上或术后12 h以上开始给药（ⅡA 级推荐）。
在住院期间，建议使用IPCD装置和抗血栓药物的双重预防，每天至少18 h（ⅡB 级推荐）。无症状患者不建议在出院前进行多普勒超声筛查（ⅡA 级推荐）。
如果严重创伤患者出血风险增高，有药物预防禁忌，建议使用IPCD等机械预防，当出血风险降低或禁忌证消除时，建议增加LMWH或低剂量普通肝素的药物预防（ⅡB 级推荐）。
膝关节手术：接受关节镜膝关节手术的患者通常不需要DVT预防，当总麻醉时间>90 min或该患者发生DVT的风险超过其出血风险，在手术后6~12 h 考虑使用LMWH 持续14 d。对于接受其他膝关节手术（如截骨或骨折手术）的患者，如果DVT风险大于出血风险，可以考虑DVT 预防（ⅡB 级推荐）。
膝关节远端孤立的小腿损伤：对膝关节远端孤立的小腿损伤患者常规使用DVT预防措施是有争议的。对没有高DVT风险的患者可不使用药物预防DVT。对于下肢制动且DVT风险大于出血风险的患者，可使用LMWH 或磺达肝癸钠进行预防。预防持续时间应在42 d内（ⅡB 级推荐）。
足踝骨折：不建议对接受足踝手术的患者进行常规药物预防。当关节需要固定（如关节融合术或关节成形术），总麻醉时间>90 min或DVT风险大于出血风险时进行药物预防。预防持续时间应在42 d内（ⅡB 级推荐）。
总结与说明
本共识旨在为创伤骨科医师提供下肢DVT的诊断与评估、治疗及预防措施等方面的参考。部分问题因目前研究成果有限，尚未充分解决、形成标准，有待后续进一步研究更新。本共识并非创伤骨科患者下肢DVT预防和治疗的临床标准，仅作为学术指导建议，不作为法律依据。在临床实际工作中，具体临床处理方案因人而异。随着医学科技发展，本共识部分内容将进一步完善。
来源：周武,曹发奇,曾睿寅,等.创伤骨科患者围术期下肢静脉血栓形成诊断及防治专家共识(2022年)[J].中华创伤杂志,2022,38(1):23-31.
DOI:10.3760/cma.j.cn501098-20210822-00451.
参考文献：略
编写组：略
通信作者：
张英泽，Email:dryzzhang@126.com
胡豫，Email:dr_huyu@126.com
刘国辉，Email:liuguohui@medmail.com.cn
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