文章来源：吉原水凝胶之医美应用
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水豆
（水凝胶爱豆之简称）
读文献
前 言
皮肤填充剂治疗需要不断地重新评估以改善和保障快速发展的美容领域安全。
不理想的注射技术和患者选择及产品知识都会导致填充剂并发症的增加。
新的挑战如新冠大流行导致了对并发症的理解、预防、诊断和治疗的新模式。
更新后的10大要点是为了分析并发症的成因从而减少并发症，这些成因分为患者、产品和手术相关因素。
【第一部分】与患者有关的因素包括：
1、术前咨询。详细了解皮肤状况（痤疮、酒糟鼻、皮炎）、系统性疾病（过敏、自身免疫性疾病、潜在的细菌和病毒性疾病（单纯疱疹病毒、COVID-19感染）、药物（抗肿瘤药物、娱乐性毒品）和以前的美容手术（包括填充物和能量型设备）。
2、患者评估。应包括标准化的摄影，同时评估社交媒体、种族、性别、遗传和LGBTQ+需求的作用。
3、知情同意。由于血管并发症的增加，包括失明的风险，对不良事件及其处理的特定知情同意是至关重要的。
【第二部分】与产品有关的因素包括：
1、可逆性：使用透明质酸（HA）产品时的可逆性这一强大优势。
2、产品特性：应了解产品的特性，如分子量和填充物的降解。
3、分层注射：由于先期填充物可能会被触发，后面的补充分层注射在可降解性极低的填充物上仍然是不可取的。
【第三部分】程序性因素包括：
1、一致的照片记录。
2、程序规划、无菌非接触技术（ANTT）。
3、地形解剖学和血管知识。
4、包括动态解剖学和用针技巧在内的技术技巧 。
【第四部分】最后一节专门介绍了管理和治疗并发症的方案和清单。
如过敏性超敏反应、血管事件、感染、水肿和晚期不良事件（LOAEs）。最新的10大要点是一项有条不紊的战略，旨在进一步减少皮肤填充剂并发症的风险。
本文内容均源自：The 10-Point Plan 2021: Updated Concepts for Improved Procedural Safety During Facial Filler Treatments. Heydenrych I, et al. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2021. PMID: 34276222
鉴于篇幅，这篇的“水豆读文献”主要介绍第一部分，与患者相关的因素3大要点18个条目。
文中缩略语
Rx，治疗；LOAE，晚期不良事件；LGBTQ+，女同性恋、男同性恋、双性恋、变性人和同性恋者或存疑者；HA，玻尿酸；IV，静脉注射；SLR，单眼反射；ANTT，无菌非接触技术；COVID-19，2019新冠病毒；HDPH，大剂量玻尿酸酶冲击治疗。
患者有关的因素：
病人病史及病人的选择
1、肿瘤病人和抗肿瘤药物
考虑到注射安全，肿瘤（癌症）患者或使用抗肿瘤药物、细胞毒素、生物制剂或免疫疗法的患者经常会被问及病史。同时，随着肿瘤免疫学的迅速发展，免疫力、慢性炎症、致癌性和抗肿瘤治疗影响接受填充患者的恶性肿瘤的发病率、行为或病情加重的事实也备受关注。
然而，医生应该考虑到患者身体外观的改变、身份的丧失、对改变的无助以及随后对免疫力的影响所带来的累积性心理负担。
肿瘤患者常常担心自己的外表，害怕外界对其整体相貌的怜悯之词。戴帽子或头巾来掩盖化疗引起的脱发就是例子。通常情况下，患者强烈要求保持定期的美容治疗，以避免被认为是痛苦或失去吸引力。
因此，美容治疗的心理利益往往超越了他们潜在的恐惧。对这些患者来说，重要的是填充风险应该被预先同意。
化疗是公认的填充剂禁忌症，这是因为化疗后12个月和完成乳腺癌辅助治疗后至少6-10个月，都有明显的长期免疫变化。
越来越多的抗肿瘤免疫治疗引起了一系列独特的免疫相关不良事件。免疫检查点抑制剂（ICI）使T细胞能够攻击非恶性细胞。伊匹木单抗和西妥昔单抗，以及蛋白酪氨酸激酶抑制剂引起面部肿胀和肉芽肿反应都有过记录。
然而，在使用甲磺酸伊马替尼治疗后，HA填充剂的治疗也不顺利。羧甲基纤维素-聚己内酯和聚乳酸填充剂可能会诱发类似肿瘤的LOAEs。
在免疫治疗期间，最好推迟填充物的治疗，对坚持心理治疗的患者应保持警惕随访。允许对LOAEs进行标准的抗生素和皮内类固醇治疗，而口服类固醇则因免疫治疗的潜在中断而被限制使用。
放射治疗的免疫效应和免疫刺激或抑制的副作用因个体方案而异。虽然没有具体的指南，但最好将放疗后的病人视为免疫抑制，并推迟填充物至少6-12个月。
在肿瘤性疾病治疗后，填充剂可能会提供急需的心理支持，因此建议医生酌情处理并警惕随访。
2010年的一项研究推断慢性炎症或肿瘤变化是由于“低分子”HA分子的促炎特性，与此相反，其他报告对HA片段的实际存在提出质疑，并强调了“低分子量”片段的不同定义。然而，大型长期队列研究表明，肿瘤与单一或重复的面部HA填充物注射并无相关。
2、自身免疫性疾病：
红斑狼疮、硬斑病和系统性硬化症
对此类病人，以前的建议是：在疾病的活动期避免使用填充物，而稳定期或缓解期可以相对安全地进行治疗。
最近的两篇文献评论指出，患有自身免疫性疾病的患者可以安全地使用各种填充物进行治疗。
3、娱乐性毒品
尼古丁和娱乐性毒品，如大麻、可卡因和阿片类药物，不仅改变了神经心理和病理生理反应，而且还通过直接和间接的机制抑制免疫功能，增强对感染的敏感性，并对组织反应、愈合和不良事件的发生也有不可忽视的潜在影响。吸烟对癌症康复的负面影响是有据可查的。
4、药物相互作用
LOAE方案可能会推荐容易发生药物相互作用的抗生素或消炎药，特别是与肝细胞色素P有关的药物（如克拉霉素、红霉素、塞来昔布、双氯芬酸），因此必须认真记录之前的药物使用情况。
5、从遗传的角度看免疫介导的不良反应，
以及主要组织相容性复合体的基因
对LOAEs的倾向进行前期筛查，尽管目前还不可行，但这是最理想的。
除了围绕HLA B*08和DRB1*03—影响使用硅胶乳房植入物的妇女的免疫介导性疾病的亚型进行推测外，Decates等人还检查了211名患者的主要组织相容性单倍型，其中129/211名患者在植入硅胶乳房后出现LOAE。
211名患者在填充物后出现了LOAE。结果显示，HLA B*08/DRB1*03的存在与炎症之间存在明显的相关性，免疫介导的不良事件几乎增加了4倍（几率比=3.79，95% CI 1.25-11.48）。
HLA亚型分析为预先识别有延迟反应风险的个体提供了可能性。
我们的建议是，具有这种特定HLA亚型组合（B*08和DRB1*03）的患者应避免使用填充剂。
6、怀孕和哺乳期
在医学上，由于没有足够的方法或药物相关的安全数据，以及并发症及其处理的不可预测性，因此禁止在怀孕、准备怀孕或哺乳期进行填充治疗。
如果患者在治疗后不久就怀孕了，除了常规随访外，不需要采取任何具体行动。
7、曾经出现过的LOAEs
曾经出现过LOAEs后再进行治疗的安全性和时机经常备受质疑。
重要的是，以前的诱因，如痤疮、牙科手术、鼻窦炎、胃肠炎、流感样疾病、疫苗接种或皮肤屏障受损的原因，应预先加以处理。最近的一篇评论指出，大多数患者用类似的填充物产品重新治疗后，治疗过程并不顺利。
作者建议在完全清除LOAE和重新治疗之间至少间隔一个月，以排除使用类固醇或抗生素的短暂影响。出于医学上的目的，可以用0.1毫升的预定产品进行皮内测试，并在1个月和3个月后进行检查。
8、基于能量的设备(EBD)治疗
EBD治疗最好避免在LOAEs发作的区域进行，因为它们总是影响皮肤屏障功能，并可能成为外部创伤的诱因或诱发易感患者的感染。
射频治疗（RF）已被记录会导致与填充物相关的炎症、异物和纤维化反应（有统计学意义）。尽管RF后组织学上没有即时的热效应，但在近期进行过填充的区域使用RF应谨慎对待。
9、皮肤屏障功能、感染和治疗时机
皮肤屏障功能在皮炎等症状明显消失后的3-4周内可能会发生改变。
活跃的酒糟鼻意味着血管增加、屏障功能受阻和抗菌肽，一般需要12周才能稳定下来。
口周皮炎从开始治疗至完全清除，一般需要6周。
10、Covid 感染
在使用各种HA填充剂治疗后，都记录到流感样病毒疾病的LOAE。目前的全球COVID-19大流行导致了类似的反应模式，一些出版物详细介绍了HA填充剂后的LOAE。
COVID-19病毒蛋白与真皮血管紧张素转换酶受体（ACE2）相互作用，ACE2通常调节血管紧张素2（促炎症）和血管紧张素1（抗炎症）之间的平衡。
这诱发了一个促炎症的、局部区域性的TH1反应，这个过程被认为促进了CD8+T细胞介导的对先前残留的HA颗粒周围形成肉芽肿的反应。
11、Covid疫苗接种
正如在ASIA综合征中所看到的那样，接种疫苗可能会引发免疫超敏，随后出现LOAEs。
这些迟发反应在第一次接种或第二次Covid疫苗接种后数周至数年，都有记录。临床表现从水肿、红斑、肿胀到随后的疼痛、结痂斑块和结节都有。
不断发展的COVID-19疫苗接种方案很可能成为后续HA填充物相关LOAE的最常见诱因之一，最近，填充物使用的增加、COVID-SARS-2感染率的上升和疫苗的逐步推出这三个因素被认为可能预示着一场迟发性反应风暴。
有趣的是，ACE抑制剂（如利辛普利）已被发现有利于减少疫苗引起的LOAE，利辛普利被建议作为疫苗接种前的药物，用于HA填充剂后容易出现LOAE的患者，或在第一次接种疫苗后出现LOAE的患者。正如最近的出版物中所引用的，口服冠状动脉血清用于对Covid疫苗接种相关LOAE的最初一个月的治疗。
12、病人的期望和心理检查
身体变形障碍(BDD，也称恐丑症)常常表现为外观上的抱怨和较高的术前期望。
类别： 强迫症及相关疾病（DSM-5）。
诊断标准 ： 反复的行为或精神行为，不适当地使用美容疗法，显著的社会心理困扰和功能障碍。
发病率： 占总人口的1.7-2.2%；自杀率高。
发病年龄： 在年龄较大的青少年中更为常见；平均发病年龄=16岁。
症状： 通常表现为对外观的抱怨和较高的术前期望值，专注于看似无关紧要的身体问题。
担心外观>1小时/天；并有寻求安慰的行为；在心理上与他人进行比较。
咨询： 反复照镜子；过度修饰；挑剔皮肤；不能聆听。
措施： 对BDD有疑问者，还可以使用BDD筛查问卷。
BDD筛查问题：
1、你是否经常为自己的外表担忧，并希望自己能少些这样做？
2、你能确定具体的外貌问题吗？
3、你每天考虑你的外表的时间少于一小时，在一到三小时之间，还是超过三小时？
4、你的外表是否影响你的生活，如果是的话，是以何种方式？
5、你的外表是否影响你的工作或社会生活？
6、你以前是否接受过美容手术，如果是，你对手术结果是否满意？
7、你是否同意我们与你以前的美容医生联系？
8、你是否认为你选择的治疗方法可能有情感因素？
9、你能否接受你所期望的治疗可能不会有你预期的确切结果？
10、你是否曾因BDD而接受过咨询或治疗？
在提高生活质量(QOL)、自尊、社会交往或面部美观方面的心理病态或不切实际的期望，这类病人应预先排除在治疗之外，因为这会降低手术的满意度。
13、年龄
婴儿潮一代（60多岁）和Z一代（1994年出生）是目前最大的美容市场，这就要求我们了解具体需求。
尽管自拍、美图和社交媒体的影响越来越大，但注射专家的作用在于传达有洞察力的面部分析。对所有面部角度的系统分析，包括静态和动态，通过无可辩驳的临床逻辑来建立专业形象。
14、社交媒体和审美自我感知
强迫性自拍，被美国精神病学协会归类为与低自尊有关的精神障碍，被归因于社会竞争、寻求关注、情绪调节、自信和社会认同，和心理测量学的自我行为量表（SBS）有关。
自拍者可能会通过增强肤色和改变特征来激发不切实际的期望，如消除鼻唇沟、收紧下颌线和增大嘴唇。此外，撅嘴姿势的常态化模糊了静态和动态嘴唇比例之间的界限，使现实的体积预期复杂化。
社交媒体大大改变了病人的保密观念，病人越来越热衷于宣传治疗经验。
目前COVID-SARS2的流行进一步加剧了观念上的变化，因为远程生活和工作迫使个人在屏幕上看到自己，未经编辑，处于动态，并受短焦距网络摄像头的摆布。
由此产生的“变焦脸”不可避免地展示了一个更圆的脸，更宽的眼睛和更宽的鼻子，创造了一个有缺陷的现实代表，而病人在处理这个问题时却有些无能为力。
15、民族
亚洲和非洲的美容概念与白种人有很大的不同。
虽然传统的非洲美学概念已经转向更多的西方化理想，越来越多的人希望降低体重和更白、更黄的肤色，但中国的美容患者表现出对保留民族身份的强烈愿望。新加坡一项比较白种人和中国美容患者的研究表明，中国患者比白种人更年轻，更有可能寻求美容治疗或接受更明显的变化。
在多变量分析中，可以预测病人有很强的倾向性接受医美手术治疗的因素包括：以年轻化为目标，立即看到效果，以及以前做过美容治疗。
注射专家不仅要了解统一的、跨文化的美容理念，而且要掌握适用的民族细微差别。
亚洲人
亚洲人有独特的面部比例、美容概念、衰老症状和美容需求。经常需要以较高的注射量进行面部核心区治疗，这需要高度专业的技能，并有较高的血管栓塞事件风险。
印度人
印度人的面部特别容易出现早期眶周色素沉着和眶下凹陷，泪沟缺损是20至40岁之间最常见的填充需求。
颊部容积损失和下垂在老年人中很常见，在相对较小的中面部上有过多的内侧软组织，这就要求对侧治疗，以创造足够的提升。
较短、较宽的下脸需要进行三维矫正和隆下巴，以达到最佳的面部高度和理想的椭圆形形状。
非洲人
尽管需求不断增加，但很少有针对非洲人的独立指南。
主要考虑因素包括疤痕、瘢痕或炎症后色素沉着（PIHP）的倾向。Fitzpatrick皮肤类型（FST）IV-Vl的鼻唇沟HA填充物后，2-17%的患者（6%的注射部位）会出现轻度和暂时性色素沉着。
连续穿刺、浅层注射深度和快速注射速度都容易导致PIHP。虽然27G针头不应构成PIHP或瘢痕疙瘩形成的重大风险，但在不确定时，建议使用31/33号小针头进行试验。瘢痕疙瘩的倾向与染色体7p11和EGFR基因有关。
16、LGBTQ+人群
如果对男性和女性的特征和期望的结果有清楚的了解，面部手术可以大大提高整体的QOL。荷尔蒙治疗，特别是在从女性过渡到男性的过程中，可能会诱发痤疮，在尝试填充物之前应进行完整治疗。
诊所工作人员应接受培训，在称呼变性患者时使用首选合适的词，同时，接收表格应要求填写 “性别”，而不是“性别”+ “其他”的写法选项。
17、面部动态
对功能解剖学、协同和拮抗性肌肉平衡以及填充物的直接和间接影响的深刻理解，对于自然的动态结果至关重要。
这些原则也是通过注射剂进行面部麻痹康复的基础。拉伸肌肉以提高抗拉强度。
18、知情同意
虽然罕见，但必须在同意书中规定可能出现的过敏反应、感染、血管事件、视力下降和LOAEs，并与患者明确说明。尤其是癌症患者、抗肿瘤治疗或BDD，应特别注意。
为避免治疗延误，应事先征得对潜在并发症治疗的同意。此外，在某些国家，玻尿酸酶的美容使用是超适应症的，应予以澄清。
新冠疫情时代需要一个新的监管体系，也需要围绕潜在的疫苗接种后遗症展开讨论。随着COVID-19感染和疫苗接种的皮肤影响的出现，美容患者可能会从围绕COVID-19疫苗相关的讨论中受益，这是皮肤填充剂术前咨询的一部分。
在没有最终数据的情况下，我们暂时建议在注射填充剂和接种疫苗之间等待2至4周，对于发生反应风险较高的患者，时间甚至更长。
预先对治疗费用的知情同意仍然是强制性的。
