Hey guys，今天作者介绍中国医生发表的肉毒毒素注射研究，来老规矩，咱们先向原作者致敬：
嘴角的位置受多种因素影响。例如，前牙突出、牙槽骨吸收以及口周脂肪量都会影响嘴角的位置。口周肌肉的力量平衡对嘴角位置有着显著影响。降口角肌、颈阔肌、降下唇肌和颏肌的收缩，都会导致下唇下垂和外翻。其中，颈阔肌的口角轴关联部分（pars modiolaris）与降口角肌的联合作用是导致嘴角向下拉的主要力量。
降口角肌（DAO）从颈阔肌延伸，从下颌骨汇聚并插入口角轴，收缩时加深唇颌沟并导致嘴角下垂（图1a）。向降口角肌注射肉毒毒素，是一种广泛采用的嘴角提升疗法。作为一种神经肌肉传导阻滞剂，肉毒毒素通过松弛目标肌肉提升嘴角。
然而，口周结构非常精细，降口角肌与相邻肌肉相互交错；特别是，降口角肌的一些纤维位于降下唇肌（DLI）的深层。这为毒素意外扩散到降下唇肌纤维提供了路径，可能导致降下唇肌运动受限和下唇不对称。
图1. a 降口角肌（降口角肌）图示；星号标记降口角肌中心，黑线标记肌肉边界。b “交叉注射”技术示意图；虚线代表注射路径。
超声检查是一种无放射性的无创成像技术，能够可视化降口角肌及相关结构（如降下唇肌）。本研究针对嘴角提升，提出一种新的超声引导下肉毒毒素“交叉注射”技法（图1b），以提高注射的准确性，并尽量减少并发症。
方法
该研究在美容医学系进行，并按照《赫尔辛基宣言》的指导方针进行。所有伦理声明均适用于所报告的研究。本研究已获得浙江大学医学院口腔医院伦理委员会批准（批准号：2024-092）。从参与研究的所有受试者处获得书面知情同意书。18-60岁单侧或双侧嘴角下垂的患者被邀请在浙江大学医学院口腔医院美容科接受超声引导下的肉毒毒素注射。如果参与者符合以下任何标准，则被排除在本研究之外：存在严重的健康状况；肉毒毒素的任何禁忌症；利多卡因过敏；或之前接受过影响嘴唇和口腔区域外观的美容或重建手术。患者被告知，一旦发现注射有效，或者发生任何不良反应，应立即报告并联系医生。患者的照片是在注射前后拍摄的。
注射程序
注射前，涂上利多卡因乳膏进行麻醉。清洁和消毒后，使用带有线性阵列换能器（L8-18i-RS，GE）的超声系统（Venue Fit Expert，GE Medical Systems，China）引导注射。在这项研究中，使用了肉毒毒素（BOTOX，Allergan INC.，USA），并使用1ml注射器和31G针头（25mm）进行注射。
“交叉注射”的第一步，是对降口角肌（降口角肌）进行垂直注射。将探头方向调整为垂直（图2a），针头插至对应下颌骨上降口角肌（降口角肌）附着点，注射角度几乎垂直于下颌骨下缘；进针点通常在探头下方5毫米处。之后，在超声引导下将针头向嘴角推进，保持针头尖端始终位于嘴角下方5毫米处。确认针头尖端位于降口角肌肌腹内，在逐渐回撤针头的同时注射肉毒毒素。如果针头推进方向不与降口角肌纵向平行（这种情况经常发生），则需要在调整角度后多次注射，以确保2单位毒素（用0.04毫升生理盐水稀释至50IU/ml）在降口角肌肌肉的垂直轴上均匀分布（图2b）。“交叉注射”的第二步，是对降口角肌进行水平注射。将探头横向放置在下颌骨边缘正上方，进针点位于探头下方5毫米处（图2c）。之后，在超声辅助下，将针头从降口角肌外侧插入其内侧肌腹，尽量将大部分针头埋入肌肉中。在回撤针头同时缓慢注射肉毒毒素。如果针头推进方向不与降口角肌水平轴平行（与垂直注射类似），则需从不同角度进行多次注射，以尽量使药物在降口角肌肌肉的水平轴上均匀分散（图2d）。水平注射剂量为2单位。
图2.a.垂直注射时针头和探头位置。b.垂直注射时超声图像：箭头指示针尖位置，星号标记降口角肌（降口角肌）。c.水平注射时针头和探头位置。d.水平注射时超声图像：箭头指示针尖位置，一个星号标记降口角肌（降口角肌），两个星号标记降下唇肌（降下唇肌）。
结果
基于超声引导下的“交叉注射”技术，作者介绍了接受治疗的患者。第一个病例是一位年轻女士，抱怨嘴角下垂。注射后，下垂的嘴角有所改善。患者向作者报告说，在8小时内，嘴角已经升高，面部表情也有所改善（如图3a-d所示）。治疗后的一天，作者给她拍了照片。
图3a-d
病例二女士嘴角有明显口袋状突起。注射后2天面部表情改善（图3e-h），双侧嘴角口袋状突起减少，嘴角上提。患者右侧嘴角内侧下方出现一个直径约8毫米的血肿。血肿引起的肿胀导致笑时下唇轻微不对称。这种不对称在注射后两周基本消退。
图3e-h
在病例三中，一名下巴宽、嘴角不对称的女性接受了超声引导下的“交叉注射”。将两U肉毒毒素注射到右上嘴角。然而，将4U肉毒毒素注射到左下侧以实现对称。五天后，患者报告说已经生效，在微笑时可以观察到和谐的面部，如图4a-d所示。
讨论
降口角肌是注射肉毒毒素提升嘴角的主要目标肌肉。但是，降口角肌和降下唇肌在皮下有部分重叠。传统的盲法注射很容易导致下唇不对称，因为肉毒毒素可能会意外扩散到降下唇肌。在传统注射过程中，注射深度难以控制。如果毒素注射过浅，嘴角提升效果不足，需要重复注射。如果注射太深，则很容易影响到降下唇肌，不仅不能有效提升，而且增加了并发症风险。此外，降口角肌呈扇形，使用传统的点注射方法很难使药物扩散到整块肌肉中，可能影响注射效果（图1a）。
基于上述原因，超声引导下“交叉注射”技术对于降口角肌注射显示出显著优势。注射过程的可视化使得注射的深度和区域可控，确保药物注射在降口角肌内，有助避免药物在不同肌肉之间扩散。由于降口角肌和降下唇肌在嘴角部分重叠，超声引导下肉毒毒素注射可以针对性影响降口角肌，并尽可能减少对降下唇肌的潜在影响。不过，这种新技术相比传统的盲法注射更为复杂且耗时。
图4
值得注意的是，超声引导下的注射也并非完全安全。在本文展示的三个案例中，第二名患者在注射后出现了血肿。之前研究发现，下唇动脉位于降口角肌下方。即使采用超声引导注射，注射过深仍可能导致下唇动脉穿孔，从而在嘴角形成血肿。此外，超声引导下注射并不能确保毒素不会扩散到降下唇肌（可能减弱单侧下唇的下拉与外翻）。因此，注射时仍必须小心谨慎，确保针头尖端保持在肌腹内。“交叉注射”适应降口角肌的扇形形状。肉毒毒素通过阻止神经肌肉接头处运动终板释放乙酰胆碱来阻断神经肌肉传导。因此，重要的是要使毒素在整块肌肉中均匀扩散，以有效地阻断尽可能多的神经肌肉突触。对肉毒毒素进行水平和垂直注射有助使药物在整快块扇形肌肉中扩散和分布，充分放松肌肉，实现稳定且精确的效果。根据Botox的处方信息，注射肌肉的化学去神经作用“通常”在注射后一至两天开始。但本文作者之前研究发现，超声引导下实时注射肉毒毒素，效果立即显现且稳定。对于嘴角下垂，情况尚不确定。本文报告的三个病例，采用“交叉注射”技术，均取得了稳定且理想的美学效果，但见效时间存在差异。与口轮匝肌相关的多组肌肉作为协同肌或拮抗肌来维持嘴角的位置。降口角肌的力量需要减弱到足以破坏口轮匝肌平衡的程度，以提升嘴角。因此，降口角肌并不是决定嘴角位置的唯一因素，它还会受到附着在口轮匝肌上的多块肌肉力量的影响。这可以解释为什么不同患者的见效时间存在显著差异。对于见效时间存在不确定性，有待更多病例、更长时间随访以及设计良好的随机对照试验，进一步探讨。总之，“交叉注射”技术可以稳定改善嘴角下垂，并显著降低并发症发生率。另一方面，虽然超声引导下注射可以提升肉毒毒素的精确度，但并不能完全防止血肿、相邻肌肉麻痹或下唇不对称等不良反应。
今天的分享就到这里，最后别忘记点“在看”哦！~~~
参考文献
1. Tang K, Wu Y, Wu W, Zheng K, Wang S, Chen X. Ultrasound-Guided "Cross Injection" Technique for Mouth Corner Lift with Botulinum Toxin Type A. Aesthetic Plast Surg. 2024 Nov 6. doi: 10.1007/s00266-024-04471-7. Epub ahead of print. PMID: 39505745.
