图：脂肪移植后NTM感染
NTM感染影响多种手术，包括隆胸、植入、腹部整形术、填充剂、中胚层疗法、整容术和吸脂术。NTM引起的术后伤口感染不仅限于整形手术。纹眉、活检、纹身、修脚、穿孔、针灸、激光换肤和肌肉注射都可能导致NTM感染。
在NTM感染的情况下，分离培养物中的分枝杆菌并在物种水平上鉴定分离的抗酸微生物至关重要，因为不同物种有不同的治疗选择，并且抗生素敏感性模式根据NTM的地理起源而变化。除了持续六个月至一年的长期抗生素治疗外，还必须去除异物，例如乳房或面部植入物、手术网或填充剂。其背后的基本原理是，当异物长时间保留在原处时，分枝杆菌可以在其上定殖，形成称为生物膜的保护层。这种生物膜充当屏障，使人体免疫系统难以对抗细菌，也难以使抗生素有效渗透。
腹部整形术是最常进行的美容手术之一，旨在增强腹部的形状和外观。在此干预过程中，腹部多余的皮肤和脂肪会被去除。此外，在腹部整形术中，通常会使用缝合线收紧腹部肌肉以使腹部更紧实，并重新定位剩余的皮肤以形成更健美的外观。感染是腹部整形术后的一个重要并发症，估计发生率为1%–3.8%，包括手术部位感染和感染的血清。在这里，作者报告了一个涉及NTM感染的案例。本病例报告描述了NTM感染诊断过程中常见的错误，包括合并感染的治疗、使用不正确的抗生素以及对带有生物膜的异物的存在缺乏认识。
图：NTM感染
一名43岁女性，1个月前接受腹部整形手术，因出现发烧、伤口裂开、有炎症迹象、脐周手术伤口出现浆液性分泌物等症状到整形外科诊所就诊（图1A）。分泌物培养显示凝固酶阳性葡萄球菌，对喹诺酮类药物敏感。描述了门诊治疗，包括环丙沙星（每12小时500毫克）。尽管接受了21天的环丙沙星疗程，患者仍没有任何改善，并且由于临床上强烈怀疑NTM感染，因此进行了培养以从伤口分泌物中分离分枝杆菌。伤口分泌物检测呈脓肿分枝杆菌博莱亚种。为了确定感染源，从手术区域的各种溶液中采集了样本，包括碘聚维酮、皮肤标记物（亚甲蓝和龙胆紫）以及手术室和患者淋浴间的自来水。有趣的是，用于外科皮肤标记的市售亚甲蓝抗菌剂的培养物显示出脓肿分枝杆菌亚种菌株。博莱亚种与患者分离株具有相同的基因谱。这种“消毒剂”在拭子标记过程中传播了NTM感染。其他溶液（例如自来水和盐溶液）的培养显示没有NTM生长，或与本病例无关的NTM物种（M.fortuitum）从自来水中分离出来）。
（下图必定引起不适，慎点空白处）
图1.腹部整形术后NTM感染：临床特征和诊断见解
根据传染病专家的建议，在没有进行抗生素敏感性测试的情况下，患者接受了口服多西环素治疗，每12小时100毫克，持续6周（这是一个糟糕的选择，如在委内瑞拉，只有约2%的NTM对这种抗生素敏感）并静脉注射阿米卡星500mg，持续2周，部分恢复。然而，治疗6周后，伤口再次出现浆液性分泌物。随后患者被送回实验室，新分离株的药敏试验显示对阿米卡星、亚胺培南和利奈唑胺敏感，但对多西环素耐药。
开始了新的治疗方案，包括4周的阿米卡星（每日1g）联合静脉注射亚胺培南（每12小时500mg，持续7天），随后每日50mg氯法齐明和每12小时600mg利奈唑胺小时。经过4个月的治疗，脓肿分枝杆菌亚种持续呈阳性结果。由于有黄色透明分泌物，病例被重新评估。由于怀疑瘘管，计划进行手术干预（图1B、C）。
手术过程中，发现从脐区到右季肋部有一条瘘管，涉及腹部整形术中使用的Prolene缝合线（图1B）。Prolene缝合线是不可吸收的合成（聚丙烯）缝合线，被认为是永久性的，因为它们不会溶解或被身体吸收，为伤口闭合或组织逼近提供长期支持。拆除患者的永久缝线，用700ppm次氯酸（Oxikill）等渗溶液冲洗腹部并引流，并使用用于皮下组织的Vicryl可吸收缝线和用于皮肤的Prolene缝线缝合手术伤口。
取出的缝线被送去进行微生物分析，并在Lowenstein-Jensen(LJ)培养基上培养，显示脓肿分枝杆菌亚种的生长。博莱亚种，缝合线接触培养基的地方（图1D）。手术干预后，感染科给予阿米卡星（1g，30d）治疗，联合利奈唑胺（每12小时600mg）和氯法齐明（每日100mg），随后氯法齐明50mg，每日1次，每12小时600毫克利奈唑胺。治疗8个月后，患者病情进展令人满意，伤口完全愈合。目前，已过去两年未接受治疗，患者仍无症状。
图：肉毒毒素注射后，NTM
整容手术后NTM感染数量的增加令人担忧。这些感染由不同的NTM物种引起，很难诊断，而且感染来源多样。确定哪种NTM引起感染对于找到正确的治疗方法至关重要，因为不同的物种对治疗的反应不同。因此，分枝杆菌培养势在必行，可以进行鉴定和抗生素耐药性测试。
腹部整形术后NTM感染之前已有报道，并已成功治疗。然而，在本例中，持续的NTM感染需要进行广泛的调查。尽管最初使用广谱抗生素进行治疗，感染仍然持续存在，但涉及不可吸收的Prolene缝合线的瘘管的存在揭示了持续感染的潜在来源，强调了异物在此类病例中的关键作用。
微生物诊断
本案例强调了医生和微生物实验室在诊断和治疗NTM感染时遇到的常见错误。这些错误包括分离和处理共污染微生物、凝固酶阳性葡萄球菌、人体微生物群的常见成员。最初的样本是用拭子从开放性手术伤口中获取的，该伤口很容易受到皮肤菌群的污染。对于NTM分离，临床样本需要无菌；也就是说，没有皮肤菌群的污染。如果怀疑样品被其他细菌污染并且怀疑NTM感染，则应在接种到培养基上之前使用NaOH或HPC对样品进行净化。这是分枝杆菌实验室消除污染菌群的常用技术，确保只有NTM接种到培养基上。在本病例中，在采集黄色浆液性分泌物样本之前，先用70%的酒精对皮肤进行净化，这是NTM感染的特征。孵育24小时后，该样品在血琼脂上没有生长出任何受污染的细菌，但在选择性LJ培养基上产生了分枝杆菌，而且该培养基还具有大多数革兰氏阳性和革兰氏阴性微生物的生长抑制剂（孔雀石绿）。有关NTM感染微生物学诊断的更多信息，请参见图2。
图2.NTM感染的诊断
NTM感染的治疗
第二个错误是在分离出NTM后，使用强力霉素（一种四环素抗生素）进行治疗。多西环素对其他NTM有效：已提到其对于偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌感染的临床用途。尽管如此，在作者的环境中，不到2%的脓肿分枝杆菌菌株对这种抗生素敏感。相比之下，另一种四环素抗生素替加环素已证明对大多数（如果不是全部）脓肿分枝杆菌菌株具有敏感性。这种治疗失败强调了在开始NTM治疗之前进行初始耐药性测试的迫切需要。值得注意的是，大多数NTM对结核病治疗中常用的药物具有耐药性。有关NTM感染治疗的更多详细信息，请参见图3。
图3.NTM感染的治疗
异物清除
一旦根据耐药性测试开始适当的治疗，没有人记得缝合线的存在。这是影响患者护理的第三个错误。受污染的记号笔墨水被用来描绘腹部肌肉（图1A），这增加了感染引发缝线上生物膜形成的可能性。忘记去除异物（即永久缝合线）的行为导致了感染。手术干预——包括拆除永久缝线、广泛清创和次氯酸（700ppmHOCl，或Oxikill，FUNDAIM，加拉加斯）灌洗——加上靶向抗生素治疗，被证明是成功解决感染的关键。
感染源
确定感染源至关重要，因为它可以防止未来再次发生。在本例中，作者发现记号笔墨水被NTM污染。之前的报告还记录了标记墨水的NTM污染，不仅在手术环境中，而且在纹身过程中也是如此。
市政供水被认为是分枝杆菌的重要储存库，也是大多数医院内疫情的主要来源。在管道中生物膜的支持下，NTM可以在高温下生长，在蒸馏水中存活，并能耐受常见消毒剂以及自来水中的低氯浓度。必须使用易于使用的物理方法来减少市政水中的NTM，NTM是医院环境中的潜在感染源。
疫情的爆发与NTM污染的多种来源有关，包括手术室的制冰机、未正确消毒的牙科用水管线以及在医院使用加湿器和加热冷却装置等。此外，NTM感染的潜在来源包括受污染的多剂量小瓶、用于皮肤标记的溶液以及注射药物的不当处理，特别是在未严格遵循无菌技术的情况下。此外，对可能受NTM污染的器械（如抽脂插管、纹身针和针灸针）和穿刺工具的消毒技术不充分，可导致皮肤或手术伤口感染。另请参见图4的文本框，了解潜在感染源的全面概述。这些例子强调了严格的灭菌方案以及定期监测医疗机构中的设备和水系统以预防NTM感染的重要性。
图4.NTM感染源
感染源调查
对于感染源调查，NTM隔离样本应包括自来水、空调系统水、盐溶液、注射药物、手术敷料、皮肤标记物和清洁溶液。应收集手术器械、植入物和空调过滤器的拭子样本。64–66可以使用空气采样器对空气进行采样。样品应在具有分离分枝杆菌经验的实验室中使用特殊的净化技术和/或选择性培养基进行处理。重要的是要记住，分枝杆菌感染可以通过非常低的接种量建立。例如，结核分枝杆菌少至10-100个细菌即可发生感染。虽然脓肿分枝杆菌皮肤或软组织感染的确切感染剂量仍然未知，但对感染中涉及的中胚层疗法溶液的分析表明，每次注射剂量存在大约10个可培养的脓肿分枝杆菌。
该病例强调了整形外科医生、传染病专家和微生物学家参与的多学科方法对于整容手术后NTM感染的准确诊断、有效治疗和最佳管理的重要性。严格的感染控制措施，包括无菌医疗设备、有效的防腐剂和对污染源的警惕监测，对于预防至关重要。此外，NTM感染带来了重大的诊断和治疗挑战。及时识别病原体和识别异物（如不可吸收的缝线）对于持续感染至关重要。在彻底的微生物学分析指导下，量身定制的抗生素治疗方案和手术干预对于在分枝杆菌感染中取得良好的结果至关重要。
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参考文献
1. García-Ruza M, Blanco J, Campusano K, Silva D, Claro F, de Waard JH. Managing Complicated Nontuberculous Mycobacteria Infections in Plastic Surgery. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024 Oct 24;12(10):e6254. doi: 10.1097/GOX.0000000000006254. PMID: 39449711; PMCID: PMC11500787.
