口服 or 静脉?浅谈合理补铁

学术   2024-10-18 20:02   湖南  


引言


随着经济发展及人们对健康的重视,缺铁性贫血】的发生率有下降趋势,但仍是广泛影响世界各国,尤其是发展中国家的健康问题,也是我们基层医院血液科医师最常面对的血液疾病。

病因治疗及补铁是缺铁性贫血的治疗原则。补铁选择口服还是静脉?

血红蛋白下降速度、基础疾病对铁的耐受及需求量、经济因素等,都是临床医师做出决策前需要综合考虑的问题。


《实用内科学》提出,口服补铁是治疗缺铁性贫血的首选方法消化道不良反应如恶心、上腹痛、便秘等情况较为常见,为减少铁剂对胃的刺激,建议餐后服用,因钙盐及镁盐抑制铁吸收,故需避免与铁剂同服。

口服铁剂生物利用度相对低,患者的吸收能力、耐受性、对医嘱的依从性也会影响口服铁剂的疗效。

对于静脉补铁,我们多数医生的认识停留在能口服就不静滴的理念中。

静脉补铁因需医院内治疗,同时静脉铁剂可能带来的过敏反应也使临床医师对补铁方式采取十分谨慎的态度。

此外在医保的报销指征中,静脉铁剂的报销范围是不能经口服补铁的缺铁性贫血患者,多种因素导致静脉补铁方式受到限制。

掌握静脉补铁适应证

静脉铁剂应用中国专家共识(2019 年版分析了使用静脉铁剂优于口服铁剂的几种情况:

①患者不能或不愿耐受口服铁剂的胃肠道不良反应;

②患者更愿意通过 1 - 2 次就诊就补足储存铁,而不愿耗时几个月;

③持续性失血且超过了口服铁剂满足补铁需求的能力;

④解剖或生理情况影响口服铁剂的吸收;

⑤合并炎症而干扰铁代谢稳态;

⑥预期失血量中-大量(> 500 ml)的手术,或 < 6 周内需行手术的铁缺乏患者;

创伤外科或手术后出血引起的急性贫血,应尽早启动静脉铁剂治疗。

与《实用内科学》中的静脉铁剂的治疗指征相比,共识加入了患者本人的意愿,认为对上述患者静脉铁剂更符合成本效益。

牢记静脉铁剂的禁忌证
败血症患者避免使用:静脉补铁会增加感染风险,败血症患者应避免使用;

低磷血症患者避免使用:静脉补铁治疗影响血磷代谢,在静脉铁剂治疗和磷代谢相关的研究文献中,静脉铁剂使 FGF23 水平增高,减少 iFGF23 降解,导致血磷代谢异常,促进尿磷排出,对于低磷血症患者静脉铁剂可能导致血磷进一步下降,故对低磷血症患者不建议使用静脉补铁的方式;

妊娠早期孕妇禁用:静脉铁剂可能发生的过敏反应对孕妇及胎儿是一种刺激。

另外铁作为强促氧化剂可促进体内氧化应激水平增高,氧化应激是一种氧化和抗氧化平衡被打破的状态。

而胎盘对氧化应激的影响尤为明显,绒毛外滋养细胞迁移和侵袭力减弱,会引起子宫螺旋动脉重铸障碍和胎盘浅着床,也可能是妊娠早期孕妇禁忌静脉补铁的原因之一。

在蔗糖铁注射液说明书中明确告知「在妊娠前 3 个月不建议使用非肠道铁剂」。

英国血液病协会 2020 年发布的「英国妊娠期铁缺乏管理指南也建议对于确诊缺铁性贫血且口服效果不佳的孕妇,应从妊娠中期开始考虑静脉铁剂治疗,不推荐孕早期静脉补铁;

铁剂过敏者

特殊的患者补铁选择
心力衰竭伴铁缺乏

《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》中,针对铁离子的管理分析,指出心力衰竭患者铁蛋白水平较一般人群增高,所以在铁缺乏诊断方面需要结合血清铁和转铁蛋白饱和度进行鉴定。

若射血分数<45%,经最佳治疗后仍有活动耐力下降,建议静脉补铁治疗。对于明确合并铁缺乏的心衰患者,静脉补铁均可提高铁水平、改善心功能分级及生活质量、提高活动耐力、降低心血管死亡率及再住院率。

短期内静脉补铁是安全的,但缺乏长期安全性和有效性的数据,且有过度补铁导致铁超载的风险,用药前确定补铁剂量,推荐补铁治疗 3 个月后评估铁代谢状态。
肾脏病伴铁缺乏

铁缺乏及代谢障碍是导致肾脏疾病合并贫血的重要因素,但目前临床上对肾性贫血患者常常缺乏对绝对铁缺乏和功能性铁缺乏的鉴别诊断,易导致功能性铁缺乏患者的铁剂使用剂量过大。

2021 年《中国肾性贫血诊治临床实践指南》推荐:

  • 透析前 CKD 患者和腹膜透析患者,首先选择口服途径补铁治疗 1 - 3 个月,如不耐受或无效,可转为静脉铁剂治疗;

  • 血液透析患者常规选择静脉铁剂治疗,建议青壮年血液透析贫血患者可选择高剂量低频次静脉铁剂治疗,老年血液透析患者则需注意尽量避免高剂量静脉铁剂冲击治疗。
外科围手术期伴铁缺乏

因急慢性失血、胃肠手术后吸收障碍、术后营养摄入不足、手术导致炎性因子释放引起铁调素分泌增多抑制铁吸收,均可引起缺铁性贫血。

择期手术的 IDA 患者,应尽早启动补铁治疗,其中中重度贫血或手术失血量大者应首选静脉铁剂,达到手术条件时再行手术。

《普通外科围手术期缺铁性贫血管理多学科专家共识》推荐,对于普通外科术后铁缺乏的患者,如无禁忌应尽早补铁,静脉补铁比口服补铁更有效,与口服铁剂或安慰剂相比,静脉补铁不增加严重不良反应的发生率。

妇科围手术期患者血液管理的专家共识》认为妇科围手术/期合并缺铁性贫血患者,在临床实践中需根据患者手术情况及依从性进行选择,如为尽快提高血红蛋白及铁储备,使用静脉铁剂优于口服铁剂。

严格掌握静脉补铁适应证及禁忌症,针对不同患者群体,合理选择铁剂治疗方式,定期监测铁代谢指标,才是科学补铁的根本。

编辑 | Bree(jiamei sun)
投稿 | sunjiamei@dxy.cn
排版 | 姣姣

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