症状典型，血常规却正常，这种情况很容易漏诊！

学术 2024-10-25 20:03 湖南

传染性单核细胞增多症（IM），简称传单，是原发性 EB 病毒感染引起的一组具有发热、咽峡炎和淋巴结肿大三联征的疾病。我国儿童 IM 发病的高峰年龄在 4~6 岁 ^[1]。

案例经过

11 月 10 日，血涂片岗位，这是一个单独的血涂片，患儿女，3 岁 9 月，系统查见 1 个小时前扎手指血常规如图 1：

图 1. 11 月 10 日血常规结果

该血常规大致正常，仅单核比例高一点，血涂片低倍镜下一看，却觉得不对劲，能见到一些个体较大，胞质蓝色的细胞，原始细胞？反应性淋巴细胞？如图 2：

图 2. 瑞氏染色 ×100

转油镜确认，该细胞约为 3~5 个红细胞不等，胞质深蓝色，原来是反应性淋巴细胞（异型淋巴细胞），如图 3~4：

图 3. 瑞氏染色 ×1000

图 4. 瑞氏染色 ×1000

分类计数及涂片报告如图 5：

图 5. 血涂片报告

那么多的反应性淋巴细胞难道仪器都分到单核去了吗？查看仪器原始数据如图 6~7：

图 6. 迈瑞 BC7500 原始数据

图 7. 白细胞散点图对比

如图可见，红细胞、血小板直方图未见明显异常，白细胞散点图异常，左侧淋巴细胞散点冲高，而仪器把部分冲高区域分到了单核细胞去了，从而导致单核细胞比例假性增高，淋巴细胞比例假性降低。

查看门诊病历：

主述：发热、双侧眼睑浮肿 2 天。患儿于 2 天前无明显诱因出现发热，体温最高 38 ℃，无寒战，无抽搐，伴鼻塞、流涕，无咳嗽，无腹泻，无皮疹。起病以来患儿精神、食欲一般，大小便正常。

体格检查：神志清楚，精神反应可，双侧眼睑轻度浮肿，双侧淋巴结可触及肿大。咽充血，双侧扁桃体 II 度肿大，呼吸不促，未见三凹征。双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音。心律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及。神经系统查体巴氏征阴性。

无 G6PD 缺乏；无药物过敏史。患儿及家属均无外出旅游居住史，无疫区人员或新冠感染患者接触史，近期家中无聚集性发热、咳嗽等病史。

初步诊断：传染性单核细胞增多症？

医生初诊时仅开了尿常规及血常规检查，复诊查看化验单血常规不是典型传单血象，又加做了血涂片、EB 病毒抗体及肝功检查。结果如图 8~9：

图 8. 11 月 10 日肝功能结果

图 9. 11 月 11 日 EB 相关抗体结果

临床症状结合实验室检查，传染性单核细胞增多症诊断明确。

后该患儿予静滴「头孢唑啉、喜炎平」，肌注「干扰素」及口服退热药物等治疗，体温仍反复，遂拟「传染性单核细胞增多症？」于 11 日收入院进一步治疗。

入院查体：体温：38 ℃，脉搏：100 次 / 分，呼吸：28 次 / 分，血压：88/47 mmHg，体重：15.4 kg，身高：92 cm。发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，无三凹征，全身皮肤未见皮疹、黄染、出血点，双侧颌下、颈部及耳后可扪及多个肿大淋巴结，质中，直径约 2~3 cm，边界清，无压痛，眼睑浮肿，结膜无充血，咽部充血，口腔粘膜光滑，双侧扁桃体 Ⅱ° 大，见白色膜状物形成，双肺呼吸音稍粗，未闻及罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍胀，肝右肋下约 3.5 cm，脾肋下约 2 cm，未扪及包块，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。

患儿入院后相关检查如图 10~14：

图 10. 11 月 11 日 EB 病毒 DNA 结果

图 11. 11 月 11 日颈部 B 超结果

图 12. 11 月 11 日腹部 B 超结果

图 13. 血常规各指标趋势图

图 14. 生化各指标趋势图

患儿入院后予更昔洛韦抗病毒，甲泼尼龙 (11.12 至 11.16) 抗炎，护肝、退热、补液、雾化等对症治疗后无发热，无鼾鸣，无呼吸困难，复查血白细胞、淋巴细胞下降，铁蛋白正常，肝酶下降，一般情况可于 11 月 17 日出院。

案例分析

1. EB 病毒（EBV）是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，主要通过唾液传播，也可经输血传染。第一次感染 EBV 为原发性 EBV 感染，其典型临床表现为 IM，在婴幼儿，也可为无症状感染或其他不典型临床表现。一旦感染，终身携带，90% 以上的成人血清 EBV 抗体阳性，其咽部可不定时排泌病毒，成为重要的传染源 ^[1-2]。

2. IM 患者典型临床表现为发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大、肝脾肿大、眼睑浮肿、皮疹。该患儿就诊时临床症状典型，但血常规白细胞及淋巴细胞均正常，实验室检查「不典型」，故医生又加做了血涂片及 EB 相关抗体检查以明确诊断。

3. IM 患者白细胞数常增加，多在 (10~30)× 10 ^ 9/L，也可见明显增高或正常，若白细胞数减少，需警惕噬血细胞综合征的发生。

4. IM 病程早期中性分叶核粒细胞增多，后期淋巴细胞增多，反应性淋巴通常于疾病第 4~5 天开始出现，7~10 天达到高峰（通常大于 10%），1~2 个月慢慢减少。该患儿 1 个多月后复查才转为正常。

5. 反应性淋巴细胞不能通过血细胞分析仪分类出来，但其增多时，白细胞散点图会出现明显异常，表现为淋巴细胞散点区域往上方延伸（冲高），且与单核细胞散点区域不能区分，有时仪器会把此区域分为单核细胞，有时分类不出，呈灰色，报警信息可能有「原始细胞？」、「异常淋巴细胞？」或「异型淋巴细胞？」等。这时需要我们检验人员引起重视，涂片镜检，人工分类。

6. 反应性淋巴细胞形态为细胞增大，类圆形或不规则，胞核不成熟 (母细胞化)，核可不规则；胞质量丰富，嗜碱性（淡蓝色到深蓝色），可见空泡及嗜天青颗粒 ^[3]。其常见于 IM，但其他病毒（如巨细胞病毒、汉坦病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、腺病毒、肝炎病毒、轮状病毒、HIV 病毒、新冠病毒 COVID-19 等) 也会引起增高，这需要通过 EB 相关检查鉴别诊断。

7. 不是所有的 IM 患者都会出现反应性淋巴，IM 诊断依据可见下图：

图源：儿童 EB 病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识^[1]

总结

血细胞分析仪是通过分析细胞的大小、形状和散射光的强度等特征来区分不同的细胞，并不能完全反应细胞类型，如异常淋巴细胞、反应性淋巴细胞、原始细胞等。当遇到白细胞散点图异常时，应涂片镜检确定细胞类型，有异常需报告临床，给临床提供进一步检查建议。

编辑 | Bree（jiamei sun）

投稿 | sunjiamei@dxy.cn

排版 | 姣姣

首发 | 丁香园检验时间

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会感染学组，全国儿童 EB 病毒感染协作组。儿童 EB 病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识 [J]. 中华儿科杂志，2021,59 (11):905-911.

[2] 全国儿童 EB 病毒感染协作组，中华实验和临床病毒学杂志编辑委员会.EB 病毒感染实验室诊断及临床应用专家共识 [J]. 中华实验和临床病毒学杂志，2018,32 (1):2-8.

[3] 中华医学会检验医学分会血液学与体液学学组。血细胞分析报告规范化指南 [J]. 中华检验医学杂志，2020,43 (6):619-627.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3OTk1NzgwMg==&mid=2650887750&idx=2&sn=9e1763cc3357dd3fbb2f61232bc5abb7

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