急性 T 淋巴细胞白血病（T-ALL）是一类具有高度侵袭性的淋巴细胞恶性增殖性疾病，占成人急性淋巴细胞白血病的 20%~25%。而其中有一类亚型，具有特殊的免疫表型和独特的基因表达谱，这类白血病侵袭性高，治疗难缓解，易复发，因此我们有必要提高对该疾病的认知，协助临床尽早诊断与治疗。患者，女性，51 岁，因「头晕乏力一年余，活动后胸闷气短」入院。查体：神志清楚，呼吸平稳，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。血常规示白细胞 1.27*10 ^ 9/L，血红蛋白 98 g/L，血小板 133*10 ^ 9/L，镜检外周血原始细胞占 3%。肝肾功能检查：血钙 2.18 mmol/L↓，白蛋白 38.3 g/L↓，前白蛋白 117.2 mg/L↓，肌酸激酶 36 U/L↓，胆碱酯酶 4492 U/L↓，视黄醇结合蛋白 12.3 mg/L↓。骨髓细胞学检查：有核细胞增生活跃，原幼细胞占 63.5%，外形圆形或类圆形，胞浆少见，淡蓝色，无颗粒，核圆形，核染色质较细致，部分细胞可见核仁。POX 染色：100% 阴性。形态考虑 ALL 可能，M0 待排。![]()
图 7.细胞遗传学报告综合以上实验室检查结果，临床诊断为早期前体 T 细胞急性淋巴细胞白血病（ETP-ALL）。早期前体 T 细胞（ETP）急性淋巴细胞白血病是近年来提出的 T-ALL 的一类特殊亚型。ETP-ALL 起源于胸腺中的 ETP 细胞。ETP 细胞不仅具有分化为 T 细胞和 NK 细胞的潜能，同时具有髓系分化潜能。与其他 T-ALL 相比，ETP-ALL 具有独特的免疫表型以及特殊的分子生物学特征。WHO 指出，急性 T 淋巴细胞白血病（T-ALL）对造血的影响相对急性 B 淋巴细胞白血病（B-ALL）要小，因此 T-ALL 的贫血、血小板减少和中性粒细胞减少较 B-ALL 为少。WHO 认为，早期前体原始 T 淋巴细胞白血病（ETP-ALL）患者的原始细胞与其他类型急性淋巴细胞白血病患者的原始细胞相似，胞体小到中等，胞质极少，核仁不显著。但实际工作中也有核仁显著的病例。
ETP-ALL 的基因突变谱更接近于急性髓系白血病，其原始细胞表达 CyCD3（sCD3 的表达罕见）、CD7，可表达 CD2 和 / 或 CD4，表达一个或更多的髓系 / 干细胞标记（包括 CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b 和 CD65）；不表达 CD8 和 CD1a，CD5 通常为阴性（若为阳性，阳性细胞在原始细胞群中 < 75%），MPO 阴性。另有建议指出，符合早期前体原始 T 淋巴细胞白血病标准，但表达 CD5 更强、更一致的白血病应称为「近早期前体原始 T 淋巴细胞白血病」。有学者提出了诊断 ETP-ALL 的积分系统，如表 1 所示。免疫表型积分包括 11 个标志，阳性表达的标准是 ≥ 20% 的白血病性原始细胞表达该标志，但髓过氧化物酶（MPO）和 CD5 除外：≥ 75% 的白血病性原始细胞表达 CD5 视为阳性；髓过氧化物酶可通过细胞化学和 / 或流式细胞术检测，≥ 3% 的白血病性原始细胞表达髓过氧化物酶视为阳性。ETP-ALL 的积分 ≥ 8。最近出版的中国 ETP-ALL 诊疗专家共识采纳了该积分系统。ETP-ALL 与正常早期胸腺前体细胞有相似的表达谱，与更晚成熟阶段急性 T 淋巴细胞白血病的表达谱不同。过表达的基因包括很多在髓系或干细胞表达谱中的典型基因，如 CD44，CD34，KIT，GATA2 和 CEBPA。先前已经提及，相比于其他 T 淋巴细胞白血病，该病的基因突变谱更接近于髓系白血病，报道中常有的突变包括 FLT3、RAS 家族基因、DNMT3A、IDH1 和 IDH2。更典型的急性淋巴细胞白血病突变，如 NOTCH1 激活突变和 CDKN1/2 基因突变在本病不常见。ETP-ALL 在修订第 4 版 WHO 中还是暂定病种，在第 5 版中升级为正式病种，这个版本提出的 ETP-ALL 诊断标准如下：ICC 则将 ETP-ALL 分为 BCL11B 重排和非特指型（NOS）两种：我们再来看该患者，中老年女性，因头晕乏力 1 年余入院，查血常规白细胞数较低，轻度贫血，血小板数正常，这与 WHO 所指较为一致。ETP-ALL 原始细胞并无特征，本例患者原始细胞胞体中等，外形圆形或类圆形，胞浆少见，淡灰蓝色，无颗粒，核圆形或略不规则，核染色质细致，部分细胞可见核仁。POX 100% 阴性。该患者 cCD3dim、CD5dim（积 2 分）、CD7+、CD33+（积 1 分）、CD34+（积 1 分）、CD38dim、TdTdim，不表达 CD1a（积 2 分）、CD2、smCD3、CD4、CD8（积 2 分）、CD10（积 1 分）、CD11b、CD13、CD14、CD16、CD19、CD25、CD56、CD64、CD117，cyCD79a、HLA-DR、MPO 等，根据表 1 积分系统，该患者可得 9 分，符合 ETP-ALL 表型，也满足表 2 中第 5 版 WHO 的诊断标准。ETP-ALL 基因表达谱与经典 T-ALL 不同，除了表达 T-ALL 常见突变如 ETV6、NOTCH1、DNM2 以外，还常表达髓系白血病的相关基因，如 FLT3、DNMT3A、RUNX1 等。该患者的 NGS 检测结果确实存在 FLT3 基因突变。由于 ETP-ALL 临床少见，侵袭性高，缓解后易复发，对常规一线诱导化疗反应较差，且 allo-HSCT 是目前唯一可以治愈的手段，因此只有熟练掌握其独特的免疫表型和分子生物学特征，及时的诊断与治疗尤为重要。编辑 | Bree（jiamei sun）
作者 | 王珏 副主任技师 无锡市人民医院；郑潇寒 检验技师 南京脑科医院
投稿 | sunjiamei@dxy.cn
首发 | 丁香园检验时间
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