老年滤泡淋巴瘤只想到 CGA 评估？该翻指南啦！

学术 2024-10-31 20:02 湖南

导语

随着人们生活水平及医疗技术提高，以及人们就医意识的增强，人类平均寿命进一步延长。人口老龄化加剧，老年滤泡性淋巴瘤（FL）患者比例也呈上升态势。随着老年人群对治疗需求的增加，老年 FL 患者的治疗更加强调个体化治疗原则，以改善肿瘤相关症状为前提，以改善生活质量、尽可能延长生存期为目标。在此指导原则下，中国专家组织制定了《老年滤泡性淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2024 版）》，笔者对该新版共识的重要内容进行整理归纳如下，旨在为临床医生提供诊疗思路。

一

老年滤泡淋巴瘤有哪些临床特点？

表 1.老年滤泡淋巴瘤的临床特点

二

发病机制探索：老年滤泡淋巴瘤是如何发生的呢？

老年 FL 患者无论在淋巴结结构、细胞成分及功能上均有其特征，从而导致基因突变数量的变化，主要体现在以下几个方面：

➤ （1）老年患者淋巴结结构、细胞成分及功能特点：如纤维网状细胞、滤泡树突状细胞数量减少，分泌功能下降，呈现免疫衰老状态；

➤ （2）FL患者基因突变数量：随年龄增长呈上升趋势，多为同义突变或错义突变，对疾病进程和演化影响较小；大部分患者存在 t（14；18）（q32；q21），约 20% FL 患者无该染色体异常，但基因突变和拷贝数变异与经典型 FL（cFL）相似，仅突变发生频率不同，如 STAT6（57%）、CREBBP（49%）突变频率较高，而 KMT2D 突变频率较低（27%），STAT6 突变激活在无 IGH::BCL2 融合的情况下为新的抗凋亡机制；

➤ （3）B 细胞发育变化：B 细胞在骨髓发育至前体B细胞阶段，位于 14q32 的 IGH 基因与位于 18q21 的 BCL2 基因融合形成 t（14；18）（q32；q21），BCL2 蛋白过表达，B 细胞抗凋亡能力增强，形成 FL 样细胞，在骨髓发育成熟，进入外周淋巴结初级淋巴滤泡；滤泡内 B 细胞表达活化诱导的胞苷脱氨酶，保留体细胞高频突变和类别转换的能力，其表面 BCR 受体可变区域进行 N-糖基化修饰，与滤泡内被巨噬细胞等提呈的内源性凝集素结合，获得自身生存优势及持续增殖的能力，定植于滤泡生发中心内，为原位滤泡 B 细胞肿瘤（ISFN），部分成为记忆 B 细胞；记忆 B 细胞在次级淋巴滤泡内反复循环，导致基因组不稳定，出现额外的基因突变（多为表观遗传调控相关基因），最终促使 FL 发生；

➤ （4）肿瘤微环境：微环境内部细胞成分及其表型、功能各不相同，与 FL 细胞存在持续、动态的交互作用，导致个体之间、个体不同部位及病程不同阶段的差异，形成临床异质性。

三

老年 FL 患者如何全面客观评估治疗选择和耐受性？

老年综合评估（CGA）可辅助指导治疗决策的制定，具体内容见下表：

表 2.老年综合评估（CGA）项目内容及分级标准

备注：ADL：日常生活活动功能评定量表；IADL：工具性日常生活活动功能评估量表；MCIRS-G：改良老年疾病累计评分表

表 3.老年综合评估评分标准

备注：a 表示均需符合；b 表示符合 1 项即可

四

哪些患者需要进行分子诊断？

滤泡淋巴瘤分子诊断具有重要性。对于所有疑似 FL 的患者，病理取材要点、组织细胞学形态及免疫组化表型等参考《中国滤泡性淋巴瘤诊断与治疗指南（2023 年版）》，在以下情况下需进行分子病理学检查：

➤ ①鉴别诊断：如滤泡性大 B 细胞淋巴瘤（即第 4 版 WHO 分类的 FL-3B 级）年轻患者表达 IRF4/MUM1 时，需评估是否存在 IRF4 基因重排；组织学表现以弥漫性生长方式为主、临床表现为腹股沟区域大包块的患者，建议进行 BCL2 重排、STAT6 突变及 1p36 缺失或 TNFRSF14 突变等检测，协助判断是否为具有显著弥漫生长模式的 FL；

➤ ②预后判断：拟行临床生物学模型进行预后判断，如 m7-FLIPI 评分等；

➤ ③指导靶向药物治疗：如他泽司他（Tazemetostat）治疗前建议行 EZH2 突变检测；

鉴于此，世界卫生组织（WHO）和国际临床咨询委员会（ICC）对 FL 分类更新比较如下表：

表 4.世界卫生组织（WHO）和国际临床咨询委员会（ICC）对 FL 分类更新比较

五

老年滤泡淋巴瘤如何诊断？如何分期？预后如何评估？

表 5.老年滤泡淋巴瘤诊断

表 6.2014 版 Lugano 分期标准

备注：扁桃体、韦氏环和脾脏属于结内组织或器官

对于老年 FL 患者而言，目前尚无专门针对该群患者的预后评估模型，仍采用临床广泛使用的 FL 国际预后指数（FLIPI）进行预后评估，具体见下表：

表 7.老年滤泡淋巴瘤患者预后评估

六

老年滤泡性淋巴瘤如何进行治疗？

并非所有患者都能耐受现有治疗手段，也并非所有能耐受治疗手段的患者均需要治疗。那么该如何判断治疗指证及选择治疗方案?

表 8.Ⅲ～Ⅳ 期滤泡性淋巴瘤患者的治疗指征

表 9.老年滤泡淋巴瘤治疗原则及方案选择

七

在真实世界中如何治疗？

国内外相关研究数据及推荐治疗选择见下表：

表 10.真实世界研究数据及治疗推荐

小结

总之，对于老年 FL 患者而言：①在治疗选择上，以「缓解症状、延缓疾病进展及改善生活质量」为目的，需要综合评估患者合并疾病、经济状况及家庭支持情况、患者耐受情况等综合判断选择治疗手段，综合评估疾病进展风险、宿主预期寿命及药物安全性；②在治疗手段上，需要在「疗效与安全性、改善生活质量与延长寿命」之间权衡利弊；③在疗效评价上，主要参考 2014 年 Lugano 会议修订标准评价疗效。除此之外，老年 FL 患者的疗效评价应该更关注症状改善，而并非疾病的控制；在疾病无进展或耐受许可下，不必频繁评估肿瘤疗效，而是应该密切监测治疗相关并发症以及患者症状控制情况。

编辑 | Bree（jiamei sun）

整理 | 黄橘子

投稿 | sunjiamei@dxy.cn

排版 | 姣姣

题图 | 图虫创意

参考文献

[1]中国抗癌协会血液肿瘤专家委员会,中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组,中国滤泡淋巴瘤工作组,等. 老年滤泡性淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）[J]. 中华血液学杂志,2024,45(09)：801-808.DOI:10.3760/cma.j.cn121090-20240701-00243.

[2]初文慧,高娜,刘增艳,等.滤泡性淋巴瘤的治疗进展[J].中国医学创新,2024,21(13):162-167.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA3OTk1NzgwMg==&mid=2650888025&idx=1&sn=499c9ac95b2c07ff91fe3edd434020c1

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