8 月 30 日~9 月 2 日,2024 年欧洲心脏病学会年会(ESC 2024)在英国伦敦召开。今年大会的主题是「个性化心血管护理」,聚焦疾病发展的各个阶段,通过个性化治疗降低风险,改善患者预后。本次 ESC 可谓是一场学术盛宴,诸多最新研究成果发布。本期我们聚焦心力衰竭(HF)领域,一起探索心衰治疗领域的新突破。
心衰药物治疗情况不容乐观
HF 是多种原因导致心脏结构和(或)功能的异常改变,使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍,从而引起的一组复杂临床综合征,主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留等,具有较高的死亡率。我国 2024 年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐慢性心衰(CHF)选择「新四联」疗法,即血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、β 受体阻滞剂(BB)、钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂(SGLT-2i)和盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)[1]。
然而一项真实世界研究数据显示,指南导向药物治疗(GDMT)并不尽如人意。TITRATE-HF 研究是一项前瞻性登记研究[2],于 2022 年 6 月到 2024 年 2 月开展,纳入荷兰 48 家医院(约占荷兰所有医院的 70%)共计 4,288 名患者。该研究结果发现,GDMT 使用率为 44%,仅 1% 患者达到目标剂量,并不理想。
SGLT-2i:应尽早启动
虽然 SGLT-2i 具有确凿的改善心衰患者预后的证据,但其临床应用并不令人满意,且缺少真实世界中的临床患者特征的数据。大会公布的一项大型真实世界研究弥补了这一空白,EVOLUTION HF 研究[3]是一项多中心、前瞻性、观察性研究,共纳入 1,736 例新使用 SGLT-2i 的 HF 患者,分析了 SGLT-2i 使用情况。结果显示,SGLT-2i 的起始治疗时间显著延迟(23~52 个月)。作为心衰治疗的新一类基石药物,SGLT-2i 的启动明显晚于 ARNI、ACEI、ARB、BB 以及 MRA 等药物。虽然指南强调 SGLT-2i 可与其他药物同时应用,但在临床中其应用仍旧滞后于 β 受体阻滞剂。在未来,加快推进 GMDT 落地十分必要。
既往已有诸多研究证实 SGLT-2i(达格列净、恩格列净等)的疗效。大会发表的一项荟萃分析[4],为 SGLT-2i 的疗效再添新证。该荟萃分析纳入了 5 项随机对照试验(RCT),分析了 SGLT-2i 对 CHF 患者的症状以及健康生活相关质量的影响。研究发现,与对照组相比,达格列净可显著改善患者堪萨斯城心肌病问卷总症状评分(KCCQ-TSS,MD = 3.08;95% CI 2.14~4.02;P < 0.00001;I² = 0%;图 1)和体力限制性量表评分(KCCQ-PLS,MD = 3.91;95% CI 1.66~6.17;P = 0.0007;I² = 0%;图 2)。
图 1 达格列净显著改善 KCCQ-TSS
图 2 达格列净显著改善 KCCQ-PLS
2 型糖尿病(T2DM)是心衰的常见合并症之一,此次大会公布的一项研究对 DAPA-HF 和 DELIVER 研究[5]进行了汇总分析,分别评估了达格列净对射血分数降低(HFrEF)和血分数轻度降低(HFmrEF)/射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)患者的疗效。结果显示,T2DM 病程为 6~10 年的 HF 患者应用达格列净HF 恶化或心血管死亡的风险显著降低了 35%(HR 0.65;95% CI 0.51~0.83)。其他 SGLT-2i 在心衰中的疗效,也有相关研究报道。我国研究者开展的一项研究[6],分析了恩格列净治疗 T2DM 合并 HF 的疗效,研究结果显示,采用恩格列净治疗可显著降低患者血糖水平 , 有助于改善心脏功能。
β 受体阻滞剂:助力心衰患者
大会发布的一项观察性研究[7],评估了 BB 的使用与 HFmrEF 和 HFpEF 患者临床结果之间的关系。该研究从四项大型 HFmrEF/HFpEF 试验(I-Preserve、TOPCAT、PARAGON-HF 和 DELIVER)中汇总了个体患者数据,分析了基线 BB 使用与结果之间的关联。主要结局是心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点。研究结果显示,BB 使用与整体队列中更好的临床结果相关联(HR 0.81 [0.74~0.88])。
在当代 HF 与房颤(AF)患者中,关于 BB 在 HF 和 AF 中的有效性的证据存在争议。大会公布的一项研究[8]调查了 BB 在 HF 伴有房颤患者中的使用与预后之间的关联。该研究使用了日本数据库中患者的数据,将 HF 患者分为 AF 组或非 AF 组,通过倾向性评分匹配比较出院时 BB 使用与预后的关联,结果显示,无论是否存在 AF,BB 使用都与较好的预后相关。
口服钾离子结合剂:在心衰合并高钾血症规范化管理中的应用
心衰患者常伴多种电解质紊乱,其中以高钾血症较为常见。高钾血症不仅增加了心衰管理的难度,还增加了患者的死亡风险和再住院风险。然而,在临床实践中,心衰合并高血钾的治疗未得到足够重视。大会发布的 2 项[9,10]关于中国心衰合并高钾血症的管理现状的研究。研究发现在随访1年期间,高钾血症组患者的死亡率明显高于血钾正常组患者(18% vs. 9.1%)。由此可见,高血钾的防治极为重要。为了进一步规范心衰合并高血钾的治疗,我国于 2023 年发布了《心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识》[11],指南指出当发生高血钾时可应用袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、口服钾离子结合剂。本次大会公布了一项新型钾离子结合剂在治疗心力衰竭中的应用的研究[12]。该研究为一项多中心、随机、对照、双盲研究,纳入了 40 例有高钾血症病史或存在高钾血症高风险的HF患者,入组患者被随机分配接受环硅酸锆钠或安慰剂。研究结果显示,51.2% 的患者经环硅酸锆钠治疗后未出现高钾血症复发。口服聚磺苯乙烯钠散是一类常用的口服降血钾药物,我国研究者开展的一项研究证实,该药临床有效率较高,该药联合静脉输液效果更佳,可增强降钾效果[13]。
总结
心衰作为严重的终末期心血管疾病,早诊早治对于改善预后极为重要,然而在临床实践中 GDMT 的实施不佳,如 SGLT-2i 启动严重滞后。本次大会更新了 SGLT-2i 和 BB 的临床数据,可为心衰的治疗提供新的指导。SGLT-2i 能够改善患者生活质量,应用于 T2DM 合并 HF 的患者也显示出了较好的疗效。此外,高钾血症是心衰的常见并发症,亦须高度关注。最新研究证实,新型钾离子结合剂具有较好疗效,可较好的控制血钾水平。相信在未来,随着 GDMT 的进一步实施,药物的更新迭代,更多的临床数据发表,我国心衰领域将迎来蓬勃发展。
小调研
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审批号:CN-143169 ,过期日期:2024-12-31
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参考文献