背景
急性胰腺炎常见且可能危及生命，约35%的患者会发展为中度或重度疾病。区域性胰腺缺血与坏死相关，液体复苏有助于纠正缺血，但其最佳复苏量尚存争议。现有研究结果冲突，指南通常建议早期积极液体复苏，但缺乏大规模随机对照试验的数据支持。
研究方法
试验设计
类型：多中心、开放标签、随机对照优效性试验
研究中心：来自印度、意大利、墨西哥和西班牙的18个中心
研究对象：符合修订的亚特兰大分类的急性胰腺炎患者（18岁以上，疼痛发作24小时内入院，确诊8小时内入组）
排除标准：中度或重度胰腺炎患者（如休克、呼吸衰竭、肾衰竭）、心功能不全（纽约心功能分级II-IV）、严重电解质紊乱等
液体复苏策略
积极复苏组：初始乳酸林格液20毫升/公斤的液体冲击（2小时内完成），随后以3毫升/公斤/小时输注
中等复苏组：低血容量患者10毫升/公斤的液体冲击（2小时内完成），随后以1.5毫升/公斤/小时输注；无低血容量患者无液体冲击
随访与评估
患者在12、24、48和72小时评估临床状态，并根据情况调整输液速度
主要终点：住院期间中度或重度胰腺炎的发生率
安全终点：液体超负荷的发生率
研究结果
参与者特征
总计676名患者接受筛查，249名患者随机分配至积极复苏组（122名）和中等复苏组（127名）
两组患者基线特征均衡，积极复苏组48小时内乳酸林格液中位量为7.8升（IQR 6.5–9.8），中等复苏组为5.5升（IQR 4.0–6.8）
主要终点
中度或重度胰腺炎发生率：积极复苏组22.1%，中等复苏组17.3%，无显著差异（调整后的相对风险[RR] 1.30；95%置信区间[CI] 0.78–2.18；P=0.32）
安全终点
液体超负荷发生率：积极复苏组20.5%，中等复苏组6.3%，差异显著（调整后RR 2.85；95% CI 1.36–5.94；P=0.004）
液体超负荷管理：
减少输液：积极复苏组12%，中等复苏组0%
使用利尿剂：积极复苏组88%，中等复苏组100%
需使用正性肌力药：积极复苏组8%，中等复苏组0%
次要终点
住院时间：积极复苏组6天（IQR 4–8），中等复苏组5天（IQR 3–7）
症状评分（PAN-PROMISE，分数越高症状越严重）：12小时时积极复苏组中位数23（IQR 12–35），中等复苏组中位数18（IQR 10–31）
坏死性胰腺炎发生率：积极复苏组13.9%，中等复苏组7.1%（调整后RR 1.95；95% CI 0.87–4.38）
ICU入住率：积极复苏组6.6%，中等复苏组1.6%（调整后RR 2.71；95% CI 0.64–11.51）
讨论
液体复苏策略的挑战
积极液体复苏未能降低中度或重度胰腺炎的发生率，也未显著改善症状或缩短住院时间。
液体超负荷风险显著增加，提示当前指南建议的早期积极复苏策略可能需要重新评估。
机制分析
积极复苏可能增加腹内压，加重胰腺病变及全身炎症反应。
在早期液体复苏的12小时内，两组输液量差异最大，可能与症状加重相关。
研究意义
该试验为急性胰腺炎液体复苏策略提供了新证据，支持更保守的液体复苏方案。
研究局限性
样本量不足
试验在中期分析时因安全性问题提前终止，未达到预设的744例患者，因此统计学效能不足，可能无法明确疗效终点的差异。
开放标签设计
试验未采用双盲设计，可能存在偏倚。尽管液体输注量由标准化流程控制，但开放标签可能影响临床医生的决策。
液体复苏策略
积极复苏策略中液体输注量可能过大，不完全反映临床实际。
即使是中等复苏组，液体总量也偏高（48小时内中位量达5.5升），与部分保守策略的定义不同。
患者选择偏倚
高液体超负荷风险患者（如心功能不全、肾功能衰竭）被排除，限制了研究结果的广泛适用性。
终点限制
中度或重度胰腺炎的诊断依赖修订的亚特兰大分类，部分指标可能对液体管理的敏感性不足。
结论
本试验结果显示，早期积极液体复苏并未改善急性胰腺炎的主要结局，却显著增加液体超负荷的风险。这一发现挑战了现有指南的推荐，为未来进一步研究更保守的液体复苏策略提供了依据。
原文链接：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2202884
