预防气管导管非计划拔管过程质控工具包
一、重点护理措施指引
【管道管理】
妥善固定
(1)气管插管导管固定
①根据患者意识状态和面部皮肤情况，选择合适的固定材料，如胶布、气管插管固定器等，通过1种或多种方法联合使用，确保固定牢固。
②固定材料如有潮湿、松动等，应及时更换。
③更换固定材料或进行口腔护理时，应双人操作，其中一人固定气管插管导管，避免移位或脱出。
(2)气管切开套管固定
①根据患者颈部皮肤、颈围等情况，选择合适的固定材料，如无弹力的系带、固定带等，确保固定牢固。
②保持固定系带松紧适宜，以放入一指为宜。
③系带如有潮湿、污染等，应及时更换。
④更换固定材料或取放内套管时，应固定外套管，避免移位或脱出。
(3)气管导管与呼吸机连接时，应妥善固定呼吸机管路，必要时使用支架等辅助固定装置，避免对气管导管造成牵拉。
(4)动态评估气管导管有无移位，气管插管导管至少每8h记录导管置入深度或外露刻度。如疑似发生移位(气管插管导管移动>1cm),需立即确认导管位置，必要时通知医师，调整导管位置或做好重新置管准备。
(5)对于有气囊的气管插管导管和气管切开套管，应每6~8h监测气囊压力，确保压力维持在25~30cmH2O。
6)患者体位变化、转运、吸痰、口腔护理等操作前后需确认导管位置，必要时监测气囊压力。
2.保持通畅
(1)观察患者呼吸形态、呼吸机参数、波形，判断呼吸通路是否通畅。
(2)避免管道受压、扭曲、打折。对于经口气管插管患者，观察有无咬管情况。
(3)根据患者病情、呼吸功能、痰液颜色、性状和量，选免痰痂堵塞。
(4)按需吸痰。病情允许时，可通过翻身叩背、机械辅助排痰、变换体位等措施帮助患者排痰。
【患者管理】
动态评估患者意识、肌力、疼痛、咳嗽和配合度等情况，识别患者自行拔管风险。加强对镇痛镇静、谵妄和身体约束的管理，及时满足患者生理心理需求。
镇痛镇静管理
(1)选择适宜的疼痛评估工具进行评估，常用量表包括NRS、BPS、CPOT(见附件1)。遵医嘱使用镇痛药物，镇痛期间密切监测镇痛效果和生命体征，将患者的疼痛程度控制在轻度及以下范围内。
(2)遵医嘱使用镇静药物，可根据RASS/SAS评分(见附件2)动态调整给药方式和药物用量，使患者的镇静深度达到治疗目标，避免镇静不足或过度。使用镇静药物期间，注意监测生命体征。镇静中断时，宜专人守护，必要时进行有效约束。
谵妄管理
(1)观察患者临床表现，如患者出现疑似谵妄症状1时，应进行谵妄评估，常用的评估工具包括CAM-ICU量表、ICDSC量表(见附件3)。(2)对于谵妄患者，应积极治疗原发疾病，减少或避免引发谵妄的高危因素，必要时遵医嘱用药。
3.身体约束管理
(1)合理把握约束指征，对于意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒等患者，必要时遵医嘱给予有效约束。
(2)约束时肢体应处于功能位，动态观察约束效果及有无并发症，必要时更换约束部位。如体位改变，应及时调整约束位置，确保手部与气管导管距离保持20cm以上。
(3)动态评估约束的必要性，及时解除不必要的约束。
4.关注患者需求
(1)了解并满足患者需求，可采用沟通卡、写字板、肢体语言等方式交流。
(2)关注患者心理状态，可采用音乐、阅读、家属支持等方法缓解患者焦虑、烦躁。（谵妄常见症状包括明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语，或嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离等）
5.健康指导
(1)根据患者意识情况及配合能力，提供管道护理方法，呼吸功能锻炼等方面的健康指导。
(2)鼓励患者及家属主动参与管道管理。
【尽早拔管】
1.每日评估导管留置必要性，观察患者自主呼吸、咳嗽能力、气道分泌物情况、气道内吸痰频率，判断患者呼吸功能情况，符合拔管指征者遵医嘱尽早拔除。
2.拔管前对清醒患者进行呼吸、咳嗽等功能训练，训练期间关注患者非计划拔管风险。
来源于：2023年5月国家护理管理专业质控中心；国家卫生健康委医院管理研究所；预防置管患者非计划性拔管过程质控工具包
