气管切开术，也称经皮气管切开术，是一种经 皮切开颈段气管，放入气管切开套管以建立人工气 道的创伤性操作，其目的主要是维持气道通畅、连 接呼吸机和进行气道内操作等。与气管插管相比， 气管切开常应用于各种病因导致需要较长时间机 械通气、上气道梗阻或下呼吸道分泌物引流不畅等 危重症患者的救治。相比气管插管而言，气管切开 具备减少鼻窦炎及咽喉损伤，降低镇静药物需求， 易于口咽卫生护理，增加患者舒适性及便于交流， 便于护理操作，保留吞咽功能，声带可关闭，以及易 于更换等优点［1］ 。然而，气管切开患者常常同时存 在气道分泌物多、吞咽功能障碍、呼吸肌肉无力等 情况，需要特殊的管理和治疗。气管切开后合理的 管理和康复治疗有助于显著减少并发症、缩短拔管 时间、降低病死率，对于需要长期留置气管切开套 管的患者，合理的管理和康复治疗可以提高患者的 生活质量。目前临床上气管切开后管理和康复治 疗没有得到足够重视，而且康复方法和拔管指征存 在差异。
一、气管切开患者管理和康复治疗的重要性
气管切开术作为重症患者救治的常用技术，临 床上得以广泛应用，然而气管切开的并发症，以及长 时间放置气管切开套管所需要的特殊护理和治疗措 施给患者、家属、社会带来沉重负担。气管切开的目 的是挽救患者和促进康复，所以需要定期评估并考 虑尽早拔除气管切开套管（简称“拔管”）的问题。决 定患者能否成功拔管的要素包括患者意识清醒程 度、肺通气/弥散功能水平、全身/呼吸肌肉力量、咳嗽 有效性、吞咽功能及误吸风险等，因此高龄患者、有脑血管疾病、头部损伤、颈脊髓损伤、心脏骤 停等基础疾病患者、意识状态不佳及分泌物潴 留严重者常出现拔管困难。如在患者术前术后的 治疗过程中有多学科团队包括专科医生、物理治疗 师、言语治疗师、护理人员等参与管理，气管切开 后实施全身/呼吸肌肉锻炼、言语功能锻炼、吞咽功 能锻炼、咳嗽能力锻炼等全方位康复治疗，根据规 范的流程评估及实施拔管，并重视拔管后的患 者管理，将有助于缩短拔管的时间和提高拔管成功 率，促进患者的康复。成功拔管是患者康复的重要 标志，对减少医疗资源的消耗，提高患者日后的生活 质量等，都具有重要意义。
二、上气道解剖生理及气管切开后的病理生理
呼吸道是传导气体的通道，其中鼻、咽、喉、声 带及以上为上呼吸道，声带以下气管和各级支气管 等为下呼吸道。上气道是气体进入肺的门户，兼具 加温加湿、吞咽、发音等多种功能。鼻咽部具有温 化、湿化、净化空气等功能。气管切开后吸入的气 体绕过了上气道，常需人工加温及湿化。咽喉部是 呼吸与吞咽交汇的地方。吞咽动作发生时，咽缩肌 收缩，会厌覆盖上气道，食糜进入食道。气管切开 后套管物理性刺激影响咽缩肌功能，长期不经口进 食等因素导致吞咽肌肉萎缩，前期气管插管引起会 厌关闭不全等气道损伤，上述因素可导致口鼻腔分 泌物、食糜等容易进入气道，成为下呼吸道感染的来源。另外，声带具有发音和辅助咳嗽等功能，气 管切开患者常因前期的气管插管导致声带损伤，或 因长期无发音等因素导致声带功能失调，影响拔管 后的康复。除上述特点外，鼻、咽喉可以产生一定 呼吸阻力及解剖性呼吸死腔，虽然气管切开套管也 存在阻力，但拔管后患者经上气道呼吸，气道阻力 发生变化，解剖死腔增加，可能会增加呼吸做功。综上所述，气管切开患者存在加温加湿功能丢失、 吞咽及发音功能受损等特殊的病理生理改变，在管 理过程中需充分认识到这些特点。
三、气管切开术适应证
1. 上气道阻塞：任何原因引起的上气道阻塞，
包括气管上段的严重狭窄，尤其是病因不能快速解
除的严重阻塞，如喉头水肿、喉咽部肿瘤、声带病
变、声门下气道狭窄、特别严重的睡眠呼吸暂停综
合征等。
2. 气道保护：严重颅脑病变、重症肌无力、重症
肺炎等原因导致下呼吸道分泌物潴留；不能纠正的
反复误吸状态，如鼻咽癌放化疗后，舌体、喉部部分
切除术后等；某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术
前预防性气管切开。
3. 长时间机械通气：2018年法国重症监护室
（intensive care unit，ICU）气管切开指南［18］推荐撤除
呼吸机（简称“撤机”）时间延迟特别是首次自主呼吸
试验（spontaneous breathing trial，SBT）后7d仍不能
撤机的经气管插管机械通气患者应考虑气管切开。关于切开时机与预后的关系尚无定论。例如
近年关于新型冠状病毒感染重症患者气管切开时
机的研究中，Navaratnam等［19］发现早期切开（进入ICU≤14d）相比晚期切开缩短住院时间，但
Battaglini等［20］则发现气管切开时机与机械通气时
长、拔管时间、住院时长等均无关联。
四、气管切开术并发症及禁忌证
气管切开术术中最严重的并发症包括出血、低
氧、低血压及颅内压升高导致神经功能恶化等，术
后早期并发症包括出血、空气等栓子栓塞、气胸、纵
隔气肿等，术后晚期并发症包括气管肉芽肿形成、
套管急性堵塞、气管‑无名动脉瘘、气管‑食管瘘、声
门下狭窄等，上述并发症严重时均可致死亡。因此，气管切开术的禁忌症与该手术的获益及风险
评估密切相关。
2018年法国ICU气管切开指南，建议下述情况应谨慎评估气管切开风险并组织多
学科讨论手术指征，选择合适的手术方法：（1）血流
动力学不稳定；（2）颅内高压［颅内压>15 mmHg
（1 mmHg=0.133 kPa）］；（3）严重缺氧：PaO2
/FiO2
<
100 mmHg，呼 气 末 正 压（positive expiratory
pressure，PEP）>10 cmH2
O（1 cmH2
O=0.098 kPa）；（4）未纠正的出血性疾病：血小板<50 000/mm3，国
际化标准比值（international normalized ratio，INR）>
1.5，和（ 或）部 分 凝 血 酶 原 时 间（partial
thromboplastin time，PTT）>2 倍正常值等；（5）患者
和（或）家属拒绝；（6）患者处于濒死状态或已放弃
继续积极治疗。
