骨髓增生异常综合征（MDS）涉及克隆性造血和细胞异常，由遗传学和表观遗传学改变所驱动，剪接体突变和表观遗传学失调突出了MDS复杂的病理机制，骨髓微环境、基质功能障碍、慢性炎症和免疫失调均有助于疾病进展。这种复杂的病理机制强调了靶向治疗的必要性，需要基于个性化的治疗，特别是对于较低危患者。国际预后评分系统（PISS）及其修订版IPSS-R以及分子遗传学纳入IPSS-M的发展，完善了MDS的诊断和预后框架。这些评分系统有助于制定个性化的治疗策略和更好地预后，特别是对于较低危MDS患者。从IPSS到IPSS-R，再到IPSS-M的演变，体现了MDS管理向个性化医疗的转变。
《Haematologica》近日发表综述，其中阐述了较低危MDS的治疗原则。
较低危MDS的治疗原则
低风险MDS患者治疗的首要原则是适当的支持治疗，包括在有症状和输血依赖性贫血的情况下输血、铁螯合治疗以及降低出血事件和感染并发症的风险。此外，最近的研究表明MDS患者骨质流失的风险更高，因此改善较低危MDS合并骨质减少或显性骨质疏松患者的骨健康也成为支持治疗的另一个重点。
对于孤立性症状性血小板减少症，应用血小板生成素激动剂安全有效，包括降低出血事件的风险。
有症状的贫血患者应根据输血依赖来划分（NTD=非输血依赖，TD=输血依赖）。根据两项随机试验，所有非TD和TD伴del（5q）患者均应使用来那度胺治疗。如果治疗失败，应遵循与非del（5q）患者相同的策略。
对于在NTD患者，红细胞生成刺激剂（ESA）仍是标准一线治疗，来那度胺可用于治疗失败后携带del（5q）的患者。
自身免疫现象在MDS患者中很常见，此外T细胞的过度活化可导致造血抑制，阵发性夜间血红蛋白尿或大颗粒淋巴细胞克隆在发育不全MDS患者中也很常见。对于低增生性MDS患者，应采用马抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和环孢素进行免疫抑制治疗。免疫抑制可导致30%的患者血液学改善和脱离输血，11%的患者获得完全缓解。
在非del（5q）组的TD患者中，治疗应根据环形铁粒幼细胞（RS）和/或SF3B1突变的存在与否进行分层。对于促红细胞生成素（EPO）水平超过200 U/l的患者，根据COMMANDS研究结果，罗特西普应作为主要治疗药物；对于EPO水平低于200 U/l的个体，可以考虑ESA，特别是对于没有RS的患者，但两种治疗方法也均为可行选择。值得注意的是，与接受ESA治疗的患者相比，RS患者通常表现出更好的总体缓解率。
对于没有RS/SF3B1突变的TD组，如果EPO水平较低，ESA仍是一线治疗的主流，因为在Commands研究中其与罗特西普的缓解率相似。如果对ESA无反应或治疗失败，应考虑在二线使用imetelstat。然而基于II期MDS-PACE研究，罗特西普可作为imetelstat的替代方案，用于ESA治疗失败后无RS/SF3B1突变的非del(5q) TD患者的二线治疗。
尽管上述针对不同较低危MDS群体的治疗建议提供了一个全面的、根据风险调整的、临床和分子学分层的治疗，但由于副作用、缺乏反应或进展为急性髓系白血病而导致的治疗失败仍反映了疾病的自然史，因此异基因移植最终是MDS患者唯一可治愈的治疗选择。去甲基化药物或来那度胺已成为没有上述治疗选择的不适合移植较低危MDS患者的标准治疗方案。应该始终评估患者是否有资格参加临床试验。
总体而言，尽管在过去的几十年中较低危MDS的治疗主要集中在支持治疗，但对疾病发病机制的新认识、风险分层的改进和最新的III期阳性试验改善了这一异质性人群的治疗前景。罗特西普（luspatercept）和imetelstat的引入开创了较低危患者根据风险调整治疗的新时代。未来的临床试验将解决目前未满足的需求，如新药在非输血依赖患者中的作用，并将探索创新的作用模式，以改善较低危MDS的自然史。
参考文献
Almuth Maria Anni Merz and Uwe Platzbecker.Treatment of lower-risk myelodysplastic syndromes.Haematologica. 2024 Oct 24. doi: 10.3324/haematol.2023.284945
