定义与背景
定义：败血症是由感染引起的宿主失调性免疫反应导致的危及生命的急性器官功能障碍。
2016年的“Sepsis-3”定义将其重新定义为：感染诱发的急性器官功能障碍（SOFA评分增加≥2分）。
全球负担：每年约4890万例败血症病例，1100万相关死亡，占全球死亡总数的20%。
美国现状：院内死亡中超过1/3与败血症相关，2017年治疗成本超380亿美元。
词源：源于希腊词“σήπω”（“腐烂”），败血症已被视为主要致死原因数千年。
流行病学
地域分布：
低收入和中等收入国家：占全球病例的85%，相关死亡率过高。
撒哈拉以南非洲：全球败血症40%病例发生于此，常见病原体包括疟疾、伤寒、登革热、HIV与结核菌。
年龄分布：
5岁以下儿童发病率最高，占败血症相关死亡的26%。原因是免疫系统未成熟。
60岁以上老年人发病率随年龄呈指数增长，与基础疾病及免疫衰退相关。
高危人群：
慢性病患者：癌症（占美国败血症住院患者的20%）、免疫缺陷（如HIV）、需要透析的肾病患者（风险增加40倍）。
病因与发病机制
常见病原体与感染部位：
病原体：革兰阳性菌和革兰阴性菌最常见；病毒（如流感、COVID-19）及真菌（如念珠菌）重要性逐渐提高。
感染部位：
肺部（40-60%）
腹腔（15-30%）
泌尿生殖系统（15-30%）
血液感染与软组织感染。
败血症的免疫与血管病理变化：
免疫失调：
过度炎症反应：如细胞因子风暴。
免疫抑制：如淋巴细胞凋亡、单核细胞功能低下（内毒素耐受）。
血管功能障碍：
内皮屏障破坏：导致液体漏出（“第三间隙”积聚）。
微血管血栓形成：由补体激活和中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）引发。
临床表现与诊断
临床表现：
全身感染症状：发热、寒战、低体温、乏力。
器官功能障碍症状：
神经系统：意识改变、谵妄。
循环系统：低血压、休克。
呼吸系统：呼吸困难、低氧血症。
肾功能：少尿或无尿。
实验室检查：
血常规：白细胞增多/减少，幼稚粒细胞>10%。
血气分析：乳酸升高提示组织低灌注。
肾功能：肌酐升高提示肾功能障碍。
诊断要点：
确认感染：通过培养、影像学检查等明确感染部位。
评估器官功能：SOFA评分≥2分提示器官功能障碍。
治疗与管理
感染控制：
经验性抗生素：根据感染部位和流行病学情况尽早使用广谱抗生素。
感染源控制：
通过手术或引流清除感染源（如脓肿引流、切除坏死组织）。
延迟感染源控制会显著增加死亡率。
血流动力学复苏：
液体复苏：
使用晶体液（优选乳酸林格液），推荐剂量30 mL/kg。
动态评估液体反应性，避免液体过量引发组织水肿。
血管活性药物：
去甲肾上腺素为一线药物，目标平均动脉压（MAP）为65 mmHg。
持续低血压患者可补充“压力剂量”糖皮质激素（如氢化可的松200 mg/天）。
器官支持：
需要时进行肾替代治疗、机械通气等支持。
个体化治疗：
动态调整抗感染药物和复苏策略，避免过度治疗。
长期影响与预后
长期健康问题：
功能障碍：如无法独立完成日常活动。
认知下降：如记忆力减退。
高复发风险：炎症和免疫抑制持续可能导致复发感染和慢性疾病恶化。
改善措施：
多学科随访：包括初级保健和症状评估。
综合康复计划：如心理支持和体能训练。
快速记忆口诀
败血症诊断六步口诀
“发热/低温、器官衰”：感染伴急性器官功能障碍考虑败血症。
“三标志”：乳酸升高、白细胞异常、低血压。
“两评分”：SOFA评分≥2分，qSOFA提示感染风险。
“定感染”：病原学、影像学检查明确感染部位。
“抗生素+控源”：经验性抗生素+尽早感染源控制。
“动态复苏”：液体复苏+血管活性药物动态调整。
败血症治疗四字诀
“抗感染”：广谱抗生素+源控制。
“稳血流”：液体复苏+血管活性药物。
“防衰竭”：器官支持+动态监测。
“促康复”：多学科管理改善预后。
原文链接：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2403213
