2024版EAU指南 | 泌尿系感染 复发性尿路感染

复发性尿路感染（rUTIs）是指1年内发作至少3次以上，或6个月至少2次以上的单纯和（或）复杂性尿路感染，尽管rUTIs包括下尿路感染（膀胱炎）和上尿路感染（肾盂肾炎），但反复发作的肾盂肾炎应考虑到复杂性病因的存在。复发性尿路感染对患者的生活质量产生负面影响，可导致患者社交和性生活质量下降、自尊心受损以及工作能力降低。

复发性尿路感染比较常见，其危险因素见表2。rUTI的初步诊断应通过尿培养来确诊。由于诊断阳性率低，一般不推荐行膀胱镜检查、影像学检查等广泛的常规检查。但是对于一些非典型病例，例如怀疑有肾结石、膀胱出口梗阻、间质性膀胱炎或尿路上皮癌时，应及时行上述检查。

复发性尿路感染（rUTIs）的预防措施包括避免或纠正尿路感染的相关风险因素、行为方式和预防性使用抗菌药物。这些预防措施应该序贯进行。任何泌尿系统的危险因素必须加以识别并治疗。如果残余尿过多，应该给予适当积极的处理，包括经过评估可行的话进行清洁的间歇性自我导尿。

截至2021年5月31日，通过广泛的文献检索共筛检出3,604篇摘要，其中361篇被选中进行全文审查。最终，共纳入了114篇基于系统文献搜索的系统评价或指南以及131篇原创出版物进行进一步分析。另外，从纳入研究的参考文献中又确定了18篇相关出版物。根据预防方法将所选研究分配到九个亚组之一。截至2022年6月1日的更新搜索又纳入了316篇摘要，其中25篇被选中进行进一步分析。所要解决的证据问题是：对于反复发作的有症状的下尿路感染的女性，哪些干预措施能降低复发率？

对有复发性尿路感染（rUTI）的女性进行长期预防性药物治疗之前，应对其进行避免风险行为的指导（例如饮水量不足、习惯性和性交后延迟排尿、排便后从前往后擦拭、局部冲洗以及穿紧身内裤等），尽管关于这些干预措施的证据有限。一项开放标签的随机对照试验（RCT）研究发现，对于饮水量较少的（<1.5升/天）反复发作尿路感染的绝经前女性，每天额外摄入1.5升水可在12个月内减少膀胱炎发作次数和抗生素的使用量。

基于4项meta分析的结果，局部雌激素治疗（无论是乳膏还是栓剂）显示出预防复发性尿路感染（rUTI）的趋势。所有研究均报告，与安慰剂相比，局部雌激素治疗的效果更优，但与抗生素相比则效果较差。由于其药代动力学特性，阴道给药不会产生全身性副作用，但可能会出现局部刺激和轻微出血。与安慰剂相比，口服雌激素对于预防复发性尿路感染并无效果，且存在不利的全身性副作用。一项纳入30名服用口服避孕药且患有复发性尿路感染的绝经前女性的前瞻性、非对比研究报告称，额外的局部雌激素治疗具有有益效果。

多项基于9项随机对照试验（RCTs）的荟萃分析和系统评价显示，在短期随访（<6个月）中，与安慰剂相比，口服OM-89免疫疗法是一种预防复发性尿路感染（rUTIs）的有效且安全的方法。

一项包含3项小型随机对照试验的荟萃分析显示，与安慰剂相比，含有10种热灭活尿路致病细菌的阴道栓剂能显著降低复发性尿路感染的风险。加强治疗后的预防效果更为显著。

一项纳入2项回顾性和3项前瞻性队列研究的系统评价得出结论，MV140可能减少rUTI的发作次数和（或）并增加患者无UTI的概率。一项关于MV140的安慰剂对照随机对照试验报告显示，与安慰剂组相比，MV140组rUTI的发作次数显著减少。在12个月的随访中，接受安慰剂治疗的女性中有25%（95%CI，15%-35%）无尿路感染，而接受三个月和六个月MV140治疗的女性中，这一比例分别为56%（95%CI，44%-67%）和58%（95%CI，44%-67%）。安慰剂组每位患者的尿路感染发作次数中位数为3.0（0.5至6.0），而两个接受MV140治疗的组均为0.0（0.0至1.0）。

一项对124名接种StroVac疫苗的女性与49名接受抗生素预防治疗的女性进行的为期24个月的单中心对比研究得出结论，StroVac是一种有效的非抗生素预防复发性尿路感染（rUTIs）的方法。然而，该研究不是随机或盲法研究，因此存在较高的偏倚风险（选择偏倚和不精确性）。

共有5项不同结果的荟萃分析和11项相关的系统评价。2项荟萃分析报告了与安慰剂相比，有效益生菌对预防rUTIs具有显著的积极作用。4项荟萃分析得出矛盾结果的原因在于分析了不同的乳杆菌菌株、不同的给药方案、治疗持续时间以及患者群体。大多数研究得出结论，并非所有的乳杆菌菌株都对阴道菌群恢复和rUTI预防有效。鼠李糖乳杆菌GR-1、路氏乳杆菌B-54、路氏乳杆菌RC-14、干酪乳杆菌shirota和l.卷曲菌CTV-05的疗效最好。尽管包括所有已知乳酸杆菌菌株的荟萃分析未显示出显著的治疗效果，但排除使用无效菌株的研究的敏感性分析产生了积极的治疗效果。

在11项系统综述中，有7项认为阴道益生菌预防对预防rUTIs具有有益的临床作用。现有研究数据太少或质量太低，无法让专家小组就益生菌预防的给药途径、最佳剂量和治疗持续时间提出建议。

共确定了7项荟萃分析和多项系统性综述。一项来自Cochrane的系统评价和荟萃分析发现，与安慰剂、水或不治疗相比，蔓越莓产品总体上或在有复发性UTI的女性中并没有显著降低症状性UTI的发生。然而，随后的六项荟萃分析得出结论，摄入含有蔓越莓的产品可能对某些患者群体具有预防UTI的作用。这些荟萃分析之间结果差异的原因可能在于所纳入研究的临床和方法学异质性。一项对145名随机接受高剂量和低剂量蔓越莓原花青素提取物治疗的女性进行的RCT报告称，两组间有症状的UTI发作次数没有显著减少。虽然蔓越莓产品的疗效尚不清楚，但专家组的共识是，临床医生可向女性患者推荐蔓越莓产品用于预防rUTI，但前提是需告知患者其证据基础薄弱，不过其获益-风险比有利。然而，关于合适的剂量和治疗持续时间，没有明确的临床证据。

一项荟萃分析包括一项随机对照试验（RCT）、一项随机交叉试验和一项前瞻性队列研究，分析了390名患者的数据，发现D-甘露糖在预防复发性尿路感染（rUTI）方面比安慰剂更有效，其疗效与抗生素预防相当。另一项系统综述得出结论，D-甘露糖对尿路感染有显著影响，但需要进一步研究来证实这些发现。另一项包括695名患者的系统综述报告称，D-甘露糖改善了生活质量，显著减少了使用导管和非导管患者的复发性尿路感染，有效降低了复发性尿路感染的发生率并延长了无尿路感染的时间。然而，一项包含719名患者的Cochrane系统评价无法确定D-甘露糖与不治疗、其他补充剂或抗生素相比，是否能显著减少复发性尿路感染发作次数。总体证据质量较低。

透明质酸（HA）和硫酸软骨素（CS）的膀胱内灌注已用于补充糖胺聚糖（GAG）层，以治疗间质性膀胱炎、膀胱过度活动症、放射性膀胱炎和预防复发性尿路感染。一项基于两项随机对照试验和两项非随机对照试验的荟萃分析（n=143）发现，与对照治疗相比，HA和HA-CS疗法显著降低了每位患者每年的尿路感染发生率，并显著延长了平均尿路感染复发时间。此外，对使用HA-CS的两项RCT的亚组分析报告称，每位患者每年的尿路感染发生率显著降低，平均尿路感染复发时间显著延长，盆腔疼痛和尿急/尿频（PUF）总评分显著改善。然而，治疗后3天内测量的24小时排尿频率（以排尿次数表示）没有显著改善。

另一项包括两项随机对照试验和六项非随机对照试验的荟萃分析（n=800）发现，与对照治疗相比，HA（无论是否使用CS）均与每位患者每年平均尿路感染发生率显著降低和尿路感染复发时间显著延长相关。此外，HA-CS疗法与PUF总评分和症状评分的平均降低显著相关，随访期间尿路感染复发患者的百分比也更低。

由于只有HA联合CS治疗有随机对照研究，因此联合治疗的证据质量高于单独使用HA。

2012年的一项Cochrane系统评价基于13项研究，异质性水平较高，得出结论认为，马尿酸乌洛托品可能对无尿路异常的患者预防尿路感染有效，特别是用于短期预防时。2021年的一项荟萃分析基于六项研究发现，尽管研究表明马尿酸乌洛托品在预防复发性尿路感染方面有获益趋势，但与任何对照药物相比，其疗效没有统计学显著差异。

随后的一项随机对照试验包括240名女性，随机（1:1）接受每日一次低剂量抗生素预防或每日两次马尿酸乌洛托品治疗12个月，报告称马尿酸乌洛托品组患者报告的有症状尿路感染发生率降至每人每年1.38次，而抗生素组为每人每年0.89次。绝对差异为0.49，证实马尿酸乌洛托品不劣于抗生素预防。两组的不良事件发生率相似，并且在随访6个月时观察到两种治疗方法都有持续的获益。

发现了四项荟萃分析和大量系统综述及指南。所有可用的荟萃分析都得出结论，与安慰剂或不治疗相比，抗生素预防是防止尿路感染复发最有效的方法。抗菌药物可作为持续低剂量预防长期使用，或作为性交后预防。两种方法的疗效没有显著差异。关于持续抗菌预防的最佳持续时间尚无共识，研究报告的治疗持续时间为三至十二个月。停止用药后，尿路感染往往会再次发生，特别是在每年发生三次或以上感染的患者中。当行为治疗和非抗菌措施未能成功时，在充分告知后，提供必要的持续低剂量抗菌预防和性交后预防。

不同抗生素之间的疗效差异未达到统计学显著性。药物的选择应基于当地的耐药情况。方案包括每日一次口服50mg或100mg呋喃妥因、每十天3g磷霉素氨丁三醇、每日一次100mg磺胺甲噁唑，以及在妊娠期间每日一次125mg或250mg头孢氨苄或250mg头孢克洛。对于在妊娠开始前有频繁尿路感染病史的孕妇，应考虑性交后预防，以降低其尿路感染风险。

对于依从性良好的患者，可以考虑自行诊断并使用短程抗菌药物进行自我治疗。抗菌药物的选择与偶发的急性单纯性尿路感染（见第3.4.4.4节）相同。