编者按
伴随EAU 2024版指南的发布，学习联盟依托优秀的通讯编委队伍，准备时隔3年，再次展开全面的译制工作，后续将分章节，陆续呈现给大家！
尿源性脓毒症患者应尽早诊断，尤其是在复杂尿路感染（cUTI）的情况下。全身炎症反应综合征（SIRS）以发热或体温过低、白细胞增多或白细胞减少、心动过速和呼吸急促为特征，曾被认为是脓毒症的预警症状；但最新的脓毒症已不再包含SIRS（见表6）。脓毒症越严重，死亡率越高。
尿源性脓毒症的治疗包括充分的生命支持护理、及时和适当的抗菌治疗、辅助措施以及最佳的尿路疾病管理。通过解除梗阻和引流尿路中较大的脓肿进行病源控制至关重要。建议泌尿科医生与重症医学科和感染科专家共同讨论治疗方案。
尿源性脓毒症可见于社区获得性感染和医源性感染。通过采取预防医院感染的措施可以减少医院尿源性脓毒症，例如减少住院时间、尽早拔除导尿管、避免不必要的导尿、正确使用封闭式导尿管系统以及注意日常无菌操作以避免交叉感染。
当感染的临床证据伴随全身炎症的体征、器官功能障碍以及组织缺氧相关性持续性低血压时，可以诊断为脓毒症（见表6）。
尿路感染的表现可以从伴有轻微临床症状的菌尿发展为脓毒症或严重脓毒症，具体取决于感染的局部扩散以及可能的全身性扩展。需要注意的是，患者可以在很短的时间内从几乎无害的状态转变为严重的脓毒症。
脓毒症相关的死亡率因器官来源而异，尿源性脓毒症的死亡率通常低于其他来源的脓毒症。男性比女性更容易发生脓毒症。近年来，各种来源的脓毒症总体发病率每年增加8.7%，但相关的死亡率有所下降，这表明患者的治疗管理水平有所提高（1995年至2000年住院总死亡率从27.8%下降到17.9%）。尽管由革兰氏阳性菌和真菌引起的脓毒症发病率有所增加，但革兰氏阴性细菌仍是尿源性脓毒症的主要病原体。
与其他类型的脓毒症一样，尿源性脓毒症的严重程度主要取决于宿主的反应。更易发展为尿源性脓毒症的患者包括老年患者、糖尿病患者、免疫抑制患者（如器官移植受者及接受化疗或糖皮质激素治疗的患者）。尿源性脓毒症还与局部因素有关，如尿路结石、尿路任何部位的梗阻、先天性泌尿系统疾病、神经源性膀胱功能障碍或内窥镜操作等。需要注意的是，除上述因素外，所有患者都有可能受到能够引发泌尿道炎症的细菌感染的影响。
对于脓毒症的系统性症状诊断，应使用完整的序贯性（脓毒症相关）器官功能衰竭评估（SOFA）评分或快速SOFA评分（表6）。应进行尿培养，两组血培养，并酌情采集引流液行培养。应尽早进行影像学检查，如超声检查和CT扫描。
表6：脓毒症和脓毒性休克的定义和标准
大肠杆菌仍然是最常见的病原微生物。在一些国家，细菌菌株可能具有耐药性或多重耐药性，因此治疗困难。通常，这种情况发生在身体免疫受损的患者（如糖尿病患者或免疫抑制患者）中，伴有全身败血症的典型症状以及局部感染的迹象。
细胞因子参与脓毒症的发病机制。它们是调节宿主炎症反应幅度和持续时间的分子。在各种感染刺激下，它们从单核细胞、巨噬细胞和内皮细胞等释放出来。在严重脓毒症中，促炎和抗炎反应之间的复杂平衡被打破。初期促炎机制随后进入免疫抑制阶段。脓毒症可能导致免疫系统严重受损无法消灭病原体，或者炎症反应不受调节的过度激活，或两者兼有。一些患者的脓毒症可能与遗传易感性有关。脓毒症患者的器官衰竭和死亡机制仍未完全阐明。
降钙素原是降钙素的无活性前肽。在健康人群中，降钙素原水平通常不可检测。在严重的全身性感染（如细菌、寄生虫和真菌感染）伴随全身表现时，降钙素原水平升高。相反，在严重的病毒感染或非感染性炎症反应中，降钙素原水平只会轻微升高或不升高。
肾上腺髓质前体中段肽（Mid-regional proadrenomedullin）是另一种脓毒症标志物，已证明它在脓毒症早期阶段的高动力循环以及脓毒性休克的进展中起关键作用。降钙素原监测可能对易患脓毒症的患者有用，有助于区分由非细菌感染引起的严重炎症状态。此外，血清乳酸是器官功能障碍的标志物，并与脓毒症中的死亡率相关。因此，在重度感染患者中，也应监测血清乳酸水平。
脓毒性休克是社区获得性感染和医院内感染住院患者死亡的最常见原因（20%-40%）。尿源性脓毒症的治疗需要结合感染源控制（如解除尿路梗阻）、充分的生命支持护理以及合理的抗菌治疗。在这种情况下，建议泌尿科医生与重症医学科和感染科专家合作，以便为患者提供最佳管理。
经过验证或可能有效的预防措施
• 注意日常的无菌操作，包括常规使用一次性防护手套、频繁进行手部消毒以及使用医院感染控制措施以防止交叉感染。
适当的围手术期抗菌预防
对于适当的围手术期抗菌预防，请参阅第3.15节。在使用预防性方案之前，必须考虑抗生素的潜在副作用。
最初，在一项随机、对照、单中心的研究中，早期目标导向的复苏被证明可以改善急诊科脓毒性休克患者的生存率。然而，在改进的急诊医学背景下进行的后续研究并未证明该策略具有积极效果。
抗菌治疗
最初的经验性抗菌治疗应提供对所有可能的致病病原体的广泛抗菌覆盖，一旦获得培养结果，应该根据培养结果进行调整。对于脓毒症综合征患者，抗菌药物的剂量至关重要，通常应较高，并根据肾功能进行适当调整。抗菌药物必须在临床诊断为脓毒症后一小时内给药。
感染源控制
辅助治疗措施
• 作为血管升压药，应主要使用去甲肾上腺素，在心肌功能障碍时使用多巴酚丁胺；
总之，泌尿外科脓毒症仍然是一种严重的疾病，死亡率相当高。最近发起的“拯救脓毒症运动”（Surviving Sepsis Guidelines）旨在在未来几年内将死亡率降低25%。及时识别症状可能通过及时治疗尿路疾病（如梗阻或尿石症）来降低死亡率。充分的生命支持措施和适当的抗菌治疗为改善患者生存率提供了最佳条件。脓毒症的预防取决于良好的医疗实践，以避免医院感染，并谨慎且合理地使用抗菌药物进行预防和治疗。
表7：尿脓毒症抗菌治疗建议方案
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
编辑：吴梦霞
审核：黄鹏程
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