2024版EAU指南 | 泌尿系感染 导尿管相关的尿路感染（CA-UTI）

导尿管相关的尿路感染是指在导尿管插入期间或拔管后48小时内发生的尿路感染。现有的关于导尿管相关细菌尿的文献存在问题，很多研究没有区分导尿管相关的无症状菌尿（CA-ABU）和CA-UTI，有些研究甚至用CA-UTI来指代CA-ABU或导尿管相关的细菌尿。

导尿管相关的尿路感染是导致继发性医源性菌血症的主要原因。大约20%的医院获得性菌血症来源于泌尿系统，且与该病症相关的死亡率约为10%。一项涉及11,282名患者的美国多州时点患病率调查报告显示，尿路感染占医院获得性感染的12.9%。与留置导尿相关的细菌尿发生率为每天3%-8%。留置导尿时间是导致CA-UTI发生最重要的风险因素。

一项系统综述和荟萃分析显示，CA-UTI的发生率为13.79/1000住院患者，患病率为9.33%。这项研究还表明，患者发生CA-UTI的高风险因素包括女性、留置导尿时间较长、患有糖尿病、住院或ICU停留时间较长。

导尿干扰了宿主的防御机制，使泌尿道病原体更容易进入膀胱。留置导尿管为细菌粘附素识别的宿主细胞结合受体提供附着面，促进泌尿道病原体的定植，从而增强了微生物的粘附能力。此外，尿路上皮黏膜受损，暴露出新的细菌黏附素结合位点，同时导尿管球囊下方尿液的留滞增加了膀胱内的残余尿量。导尿管相关的尿路感染通常是由多种微生物混合引起的，且这些泌尿道病原体通常具有多重耐药性。

符合CA-UTI的体征和全身症状包括新发或加重的发热、寒战、精神状态改变、无其他明确原因的乏力或嗜睡、腰痛、肋脊角压痛、急性血尿、骨盆区不适，以及尿管拔除后的尿频、尿急、排尿困难和耻骨上区疼痛或压痛。在导尿患者中，尿液的气味或浑浊与否不能用于区分CA-ABU和CA-UTI。

微生物学上，CA-UTI的定义是:在单次导尿管尿液标本或拔除尿管、耻骨上膀胱造瘘管、套式导尿管后48小时内采集的中段尿标本中，检测到一个或多个细菌种类的菌落形成单位（CFU）≥10³/mL。在导尿患者中，脓尿并不是CA-UTI的诊断依据，脓尿与否或脓尿程度不应作为区分CA-ABU和CA-UTI的标准。CA-ABU合并脓尿不应被用作使用抗感染治疗的指征。对于有症状的患者，如果没有脓尿，提示诊断应考虑其他疾病而非CA-UTI。

留置导尿管应仅在临床指征明确的情况下使用；例如，用于处理尿潴留或需要严格监测液体平衡。限制导尿的方案是减少CA-UTI发生率的多模态干预措施的重要组成部分。医院中的护士主导方案以及基于社区的多模态目标感染控制方案已被证明能够减少CA-UTI的发生率。辅助设备（如电子提醒系统）也已被证明在医院（包括非ICU环境）中有助于及时拔除导尿管。一项系统综述分析了19种不同的干预措施来降低尿路感染的发生率（包括停止导尿和限制导尿），这些措施在疗养院患者中成功减少了CA-UTI的发生率，同时降低了导尿管的使用率。另一项涉及超过2,800名患者的肿瘤外科调查发现，提高导尿管相关规范的依从性显著减少了CA-UTI的发生率。

一个对33项研究（6,490名患者）进行的网络荟萃分析发现，不同的尿道清洁方法与消毒相比，在CA-UTI的发生率上没有显著差异。使用氯己定沐浴（包括使用2%氯己定浸泡布或4%氯己定肥皂）来减少CA-UTI的效果存在争议。在一项针对10,783名ICU患者的随机对照试验（RCT）中，氯己定组与对照组在CA-UTI发生率上没有显著差异。然而，一个涉及15项研究的系统综述报告提示，仅在ICU患者中，每日氯己定沐浴与CA-UTI的发生率显著减少有关（相对危险度RR 0.68）。

替代方案包括间歇性导尿（IC）或耻骨上膀胱造瘘。一项针对接受妇科手术患者的系统综述显示，与间歇性导尿相比，留置导尿管与更高的症状性尿路感染发生率相关。另一项针对产后女性的荟萃分析报告显示，分娩后持续导尿与间歇性导尿在尿路感染发生率上没有显著差异。一项针对疗养院的前瞻性队列研究表明，使用耻骨上膀胱造瘘的患者发生CA-UTI的几率较低，住院率也较低，但是被多重耐药菌定植的几率增加。

一项Cochrane综述发现，现有证据不足以评估更换长期导尿管的不同策略对患者结局的影响。另一项Cochrane综述研究了尿道导尿（留置或间歇性）与耻骨上膀胱造瘘在短期使用中的作用，未能得出其对尿路感染发生率有影响的确切证据。对于神经源性膀胱功能障碍（NLUTD）患者，另一项系统综述未发现暂无随机或半随机对照试验开展，因此无法就不同类型导尿管的使用得出结论。因此，基于现有文献，虽然有少量研究表明间歇性导尿或耻骨上膀胱造瘘比尿道导尿在减少CA-UTI发生率方面更有优势，但现有证据不足以常规推荐这些方案。

研究发现，使用亲水涂层导尿管有助于降低CA-UTI的发生率。对比亲水涂层导尿管和PVC（标准）导尿管的七项随机对照试验（RCT）的荟萃分析显示，亲水导尿管组的尿路感染频率显著降低（相对风险比为0.84）。一项关于脊柱裂患者尿路感染预防的系统评价和实践政策声明建议，在进行间歇性导尿时使用一次性和亲水导尿管。

然而，银合金涂层导尿管并未显示出降低CA-UTI的效果。一项对54名ICU患者的小型RCT表明，银合金导尿管组与标准硅胶导尿管组的尿路感染率无显著差异。另外，在一项针对接受盆腔器官脱垂手术的患者进行耻骨上导尿管放置的队列研究中，六周后尿路感染率差异为5%，但这一差异不显著。对12,422名患者的26项试验的系统评价报告指出，银合金涂层导尿管并未显著降低CA-UTI的发生率，且成本较高。但同一研究发现，硝基呋喃含浸导尿管在降低CA-UTI的发生率方面略显效果，但统计学上仅具有边际意义（相对风险比为0.84，95%CI 0.71至0.99）。一项更近期的RCT（214名患者）评估了肾移植术后使用硝基呋喃导尿管的效果，未显示有益。另一项RCT也未发现银合金涂层导尿管在减少脊髓损伤患者尿路感染中的作用。

从微生物学角度来看，尿道导尿管和耻骨上导尿管导致的CA-UTI致病菌可能存在差异，因此尿培养结果对于指导治疗很重要。

关于抗生素预防是否能降低成人留置膀胱导管拔除后症状性尿路感染的发生率，这一问题已有多项RCT研究。综述与荟萃分析确定了七项涉及1,520名参与者的RCT。荟萃分析显示，使用预防措施整体有益，RR（95%CI）= 0.45（0.28-0.72）；绝对风险减少5.8%（从10.5%降低至4.7%），需要治疗的患者数为17。然而，个别试验的结果不一致，有五项试验的结果表明可能无益。一项对172名接受腹腔镜根治性前列腺切除术患者的随机试验发现，在导尿管移除时使用环丙沙星或不治疗的患者之间，感染性并发症无差异。关于导尿管插入，一项系统评价和荟萃分析表明，预防性抗生素可降低术后至少24小时膀胱引流患者的菌尿及其他感染迹象。

一项RCT研究调查了使用抗生素预防对进行间歇性自我导尿患者的影响，结果显示，在404名患者中，使用预防措施可以将症状性尿路感染的发生率降低48%。然而，与对照组相比，预防组的尿培养菌株对用于治疗尿路感染的抗生素表现出更高的耐药性。

尽管文献显示使用抗生素可以在一定程度上减少CA-UTI的发生率，但在医疗环境中如此普遍的操作中常规使用抗生素会导致抗菌药物使用的增加。一些RCT也表明，这种策略与抗菌耐药性的增加相关。抗生素的使用是抗菌耐药性发展的主要推动力。当前的抗菌药物管理原则不建议常规使用抗生素预防措施来应对导尿管更换或ISC，即使可以预防UTI。

在开始针对疑似CA-UTI的抗菌治疗之前，应先采集尿液标本进行培养，以便根据感染的微生物及抗菌耐药性的可能性选择合适的治疗方案。应在新插入的导尿管中采集尿液标本，而后开始抗菌治疗。

基于全球泌尿感染的流行病学研究，CA-UTI的致病微生物与其他复杂尿路感染（cUTI）的致病微生物相似；因此，应按复杂尿路感染的推荐治疗CA-UTI。

对症状迅速消退的CA-UTI患者，建议抗菌治疗七天；对症状缓解延迟的患者，则建议十四天。对症状较轻的患者，可考虑使用五天的左氧氟沙星治疗方案。对于其他氟喹诺酮类药物，目前数据不足以推荐。随着氟喹诺酮类药物耐药性的上升，开始经验性治疗时应尽可能选择替代抗菌药物。一项研究表明，基于临床治愈率，5天抗生素疗程结合更换导管的治疗方案不劣于10天疗程但保留导管的治疗方案。

对于65岁以下女性患者，在拔除留置导尿管后无上尿路症状的CA-UTI，可以考虑使用三天的抗菌治疗方案。如果在CA-UTI发作时留置导尿管已经放置了两周且仍然需要继续使用，应更换导尿管以加速症状缓解并降低随后发生CA-菌尿和CA-UTI的风险。如果可以停止使用导尿管，应在开始抗菌治疗前获取中段尿样本进行培养，以帮助指导治疗。长期留置导尿管不应常规更换。遵循适当的导尿管插入和护理操作规范。