2024版EAU指南 | 泌尿系感染 尿道炎

尿道炎可以是感染性的，也可以是非感染性的。尿道炎通常表现为LUTS，必须与下尿路的其他感染相鉴别。尿道感染通常通过性接触传播。

从临床和治疗的角度来看，淋病奈瑟菌引起的淋菌性尿道炎(GU)必须与非淋菌性尿道炎(NGU)相鉴别。非淋菌性尿道炎是一种非特异性诊断，可能有许多感染性病因。致病菌包括沙眼衣原体、生殖道支原体、解脲脲原体和阴道毛滴虫。

脲原体作为尿道炎病原的作用一直存在争议。最近的数据表明，解脲杆菌是非淋菌性尿道炎(NGU)的致病因子，而不是微小脲原体。分离的致病菌患病率为：沙眼衣原体11-50%；生殖支原体6-50%；脲原体5-26%；阴道绦虫1-20%；腺病毒2-4%。

病原体要么留在上皮细胞外，要么渗入上皮(淋病奈瑟菌和沙眼衣原体)并引起化脓性感染。衣原体和淋球菌虽然起源于尿道炎，但可通过泌尿生殖道进一步传播，导致男性的附睾炎或女性的宫颈炎、子宫内膜炎和输卵管炎。

脓性分泌物、尿痛和尿道瘙痒是尿道炎的症状。然而，许多尿道感染是无症状的。

对2014年1月至2019年2月的文献进行系统检索，确定了488个标题，其中71篇被选中进行全文审查。选取13篇基于系统文献检索的系统综述或指南和17篇原始出版物进行进一步分析。此外，从综述文献的参考文献中还发现了另外11篇相关出版物。

所涉及的证据问题有:

1.尿道炎患者检测病原体的最佳方法是什么?

2.对于尿道炎患者，临床或微生物治疗的最佳治疗策略是什么?

• 首次尿样离心沉渣中PMNL/HPF≥10或首次尿样中白细胞酯酶测试阳性。

尿道分泌物革兰氏染色显示尿道炎症，淋球菌位于细胞内，为革兰氏阴性双球菌，提示GU。当尿道分泌物染色显示细胞内没有双球菌时，证实为非淋菌性尿道炎。如果可以获得尿道炎症的客观证据并指导治疗，临床医生应始终进行即时诊断(例如革兰氏染色、显微镜下的首次尿样离心沉渣、白细胞酯酶检测)。最近的研究表明，即时诊断的处理时间与患者依从性和现实生活中的适用性高度相关。

符合尿道炎诊断标准的男性应使用核酸扩增试验（NAAT）检测沙眼衣原体（C. trachomatis）、生殖支原体（M. genitalium）和淋病奈瑟菌（N. gonorrhoeae），即使即时检验测试对淋病奈瑟菌的检测结果为阴性。NAATs在衣原体和淋球菌感染诊断方面的敏感性和特异性优于其他任何可用的检测方法。

首检首次排尿尿样的检测不逊于尿道拭子。在延迟治疗的情况下，如果NAAT对淋病呈阳性，则应在治疗前使用尿道拭子进行培养，以评估感染菌株的抗微生物药物耐药性。淋病奈瑟菌和沙眼衣原体培养物主要用于评估治疗失败和监测对当前治疗产生的耐药性。毛滴虫通常可以通过显微镜或NAATs进行鉴定。

非淋菌性尿道炎在治疗后3-4周内症状未消失时被归类为持续性尿道炎。当出现这种情况时，应在治疗结束后四周内对非淋菌性尿道炎的病原体（包括阴道毛滴虫）进行核酸扩增试验（NAATs）。

对于严重的尿道炎应在诊断后开始经验性治疗。如果患者症状轻微，建议根据NAATs结果进行延迟治疗。在为患者保密的同时，应对所有有风险的性伴侣进行评估和治疗。

对于GU，建议使用两种作用机制不同的抗菌素联合治疗，以提高治疗效果，并抑制对头孢菌素日益增加的耐药性。头孢曲松1g肌注或静脉滴注与阿奇霉素1g单次口服应作为一线治疗。

阿奇霉素被推荐使用，因为与其他抗菌素相比，阿奇霉素的敏感性较好，单剂量方案的依从性较好，并且可能同时感染沙眼衣原体。阿奇霉素过敏时，多西环素可与头孢曲松或头孢克肟合用。建议口服400mg头孢克肟作为头孢曲松的替代方案;然而，它的药效学不太好，并可能导致耐药性的出现。

已经研究了许多治疗GU的替代方案。在一项随机、开放、非对照研究中，肌肉注射庆大霉素240mg+口服阿奇霉素2g (n=202)单剂量联合治疗和口服吉米沙星320mg+口服阿奇霉素2g (n=199)单剂量联合治疗的微生物治愈率分别为100%和99.5%。

2014年一项针对单剂量庆大霉素肌肉注射使用的系统综述得出结论，没有足够的数据支持或反驳该方案治疗无并发症淋病的有效性和安全性。在3项纳入男性GU患者的前瞻性单组研究中，使用2g单次口服缓释阿奇霉素，微生物治愈率分别为83% (n=36)、93.8% (n=122)和90.9% (n=33)。然而，一般不推荐阿奇霉素单药治疗，因为它会增加大环内酯类药物的耐药率。

肌肉注射大观霉素2g单剂量对泌尿生殖系统淋病感染的微生物治愈率在96%以上；因此，在可行的情况下，它可以是一种有效的治疗选择。一项开放性随机试验比较了第1、3和5天口服磷霉素氨丁三醇3g(n=60)与肌肉注射头孢曲松250mg加口服阿奇霉素1g单剂量(n=61)治疗无并发症GU的男性。按方案分析，临床治愈率和微生物治愈率分别为96.8%和95.3%。

全球范围内淋病抗菌药物耐药性的增加和多重耐药淋病菌株的出现已被全球公认为一场医疗卫生危机，这突显了遵循诊疗指南的重要性。

对于未发现病原体的非淋菌性尿道炎，建议使用口服多西环素100mg，每天两次，持续七天，作为一线治疗方案。另一种选择是在第1天单次口服阿奇霉素500mg，随后第2至4天每日服用250mg。相比于单剂量1g阿奇霉素，这种方案在治疗生殖道支原体（M. genitalium）感染时效果更好，1g单剂量阿奇霉素治疗与大环内酯类抗生素耐药性的增加有关，显著降低了整体治愈率。

然而，一项回顾性队列研究发现延长疗程与1g单剂量阿奇霉素两种治疗方案在治愈率和大环内酯类抗生素耐药性选择上并没有显著差异。如果检测到大环内酯耐药的生殖道支原体，可使用莫西沙星400mg，持续7至14天。如果阿奇霉素和莫西沙星治疗均失败，普里司他霉素（在法国注册）是唯一有文献记载的有抗生殖道支原体活性的抗菌药物。俄罗斯使用交沙霉素500mg，每天三次，持续十天，但该药物无法根除对大环内酯类药物耐药的菌株。

对于衣原体性尿道炎，阿奇霉素1g单剂量和多西环素100mg每天两次，连用七天，都是有效的选择。一篇考科兰综述（Cochrane Review）发现，对于泌尿生殖道沙眼衣原体感染的男性，阿奇霉素方案在微生物学失败率上可能不如多西环素有效，但在临床失败率上差异可能很小或没有差异。氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星或左氧氟沙星，可作为二线治疗，仅在无法使用其他药物的情况下选择。

对于解脲脲原体感染，多西环素100mg每天两次，持续七天的疗效与阿奇霉素1g单剂量治疗相似。对于由阴道毛滴虫（T. vaginalis）引起的尿道炎，建议首选口服甲硝唑或替硝唑2g单剂量治疗。有关持续或复发的阴道毛滴虫感染的治疗方案，请参阅Sena等人的综述。

对于持续性的非淋菌性尿道炎，治疗应覆盖生殖器支原体和阴道毛滴虫。

只有在治疗依从性存在疑问、症状持续存在或怀疑复发的情况下，才应在完成治疗后对患者进行随访，以确保根除病原体。在患者症状已消失并且其性伴侣已得到充分治疗的前提下，应告知患者在开始治疗后的七天内应避免发生性行为。报告和传染源追踪应按照国家指南进行，并在必要时与性病专家合作。被诊断出患有新性传播疾病的人应接受其他性传播疾病的检测，包括梅毒和艾滋病。

表8：尿道炎抗菌治疗的建议方案

SD=单次剂量；b.i.d=每日两次；q.d=每日一次；p.o.=口服；i.m.=肌肉注射；i.v.=静脉注射。

*尽管缺乏随机对照试验（RCTs），但越来越多的证据表明，静脉注射头孢曲松在治疗淋病感染方面是安全有效的，同时也避免了肌肉注射带来的不适感。