编者按
伴随EAU 2024版指南的发布，学习联盟依托优秀的通讯编委队伍，准备时隔3年，再次展开全面的译制工作，后续将分章节，陆续呈现给大家！
无症状菌尿的生长（无症状菌尿-ABU）在个体中是很常见的，是与其共生菌。临床研究表明，ABU可以预防重复感染UTI，因此，只有在证明对患者有益的情况下，才应进行ABU的治疗，以避免选择耐药性的抗菌药物和根除潜在保护性ABU菌株的风险。本节的目的是支持临床医生决定何时是否治疗ABU。
据估计，绝经前健康的女性1-5%会出现无症状菌尿。在其他健康的老年女性和男性中可增加到4-19%，在糖尿病患者中增加到0.7-27%，在孕妇中增加到2-10%，在住院老年人群中增加到15-50%，在脊髓损伤患者中增加至23-89%。年轻男性无症状性菌尿并不常见，但一旦发现，必须考虑是否有慢性细菌性前列腺炎的存在。根据风险因素的存在，ABU中的细菌谱与无并发症或复杂UTI中发现的菌谱相似（见第3.4节和第3.7节）。
无症状菌尿症是指尿液中段样本显示细菌生长≥105cfu/mL，在没有任何尿路症状的，连续两个样本中的女性和一个单一样本中的男性的尿液。如果病史没有提示，则不必进行膀胱镜检查和/或上尿路成像。如果检测到产脲酶细菌（即奇异变形杆菌）的持续生长，则必须排除是否有尿路结石形成。对于男性，则必须进行直肠指检（DRE）以明确前列腺疾病的可能性（见第3.11节）。
从2016年11月到2000年1月，对文献进行了系统搜索，确定了3582个标题，其中224个被选为全文综述，50个被纳入。对于妊娠亚组，在泌尿外科手术之前，仅纳入了来自随机对照试验的绝经后妇女和住院老年患者的数据，并对其进行了荟萃分析。对于其他亚组，非随机对照试验也纳入了叙事分析。从2016年12月1日到2023年6月1日的更新系统文献检索确定了1503个标题，其中36个被选为全文综述，18个被纳入。系统评价未涵盖以下患者群体：免疫功能受损患者；以及留置导管的患者。对于这些组，使用结构化的PubMed搜索更新了指南。解决的证据问题是：对无症状菌尿患者最有效的治疗方法是什么？
没有明确高危因素的患者
无其他基础疾病的ABU患者和复发性UTI患者
一项随机对照试验调查了ABU治疗对没有确定危险因素的复发性症状性UTI女性患者的影响，并证明与未治疗的患者相比，ABU治疗会增加随后出现症状性UTI发作的风险（RR 0.28，95%CI：0.21-0.38；n=673）。自身产生的ABU的这种保护作用可以作为复发性症状性尿路感染女性患者预防的一部分；因此，不建议治疗ABU。
孕妇
ABU治疗对孕妇有益吗？
纳入了12项随机对照试验，比较了ABU的抗生素治疗与安慰剂对照组或无治疗组，以及不同的抗生素剂量和方案，其中10项发表于1988年之前，1项发表于2015年。11项随机对照试验（n=2002）报告了症状性尿路感染的发生率。与安慰剂或未治疗相比，抗生素治疗显著减少了有症状的UTI的数量（平均RR 0.22，95%CI：0.12-0.40）。
六项随机对照试验报告了菌尿症的缓解。与安慰剂相比，抗生素治疗在解决菌尿方面是有效的（平均RR 2.99，95%CI：1.65-5.39；n=716）。八项随机对照试验报告了低出生体重率。与安慰剂或未治疗相比，抗生素治疗与低出生体重率相关（平均RR 0.58，95%CI：0.36-0.94；n=1689）。四项随机对照试验报告了早产率。与安慰剂或未治疗相比，抗生素治疗与早产率较低有关（平均RR 0.34，95%CI：0.18-0.66；n=854）。另外三项系统评价和荟萃分析报告称，妊娠期ABU的治疗可能与肾盂肾炎、低出生体重或早产率降低有关。然而，他们也强调了所确定研究的证据质量相当低。
基于抗生素治疗对母体和胎儿的有益影响，孕妇应接受ABU筛查和治疗。然而，该小组想强调的是，大多数现有的研究方法质量较低，都是在60年代到80年代进行的。自那时起，诊断和治疗以及医疗服务都发生了巨大变化；因此，由于这一建议的证据质量较低。在一项关于更高方法质量的新研究中，抗生素治疗的有益效果并不明显。因此，建议咨询国家对孕妇的建议。
妊娠期ABU应采用哪种治疗？
确定了16项比较不同抗生素治疗对ABU孕妇疗效的随机对照试验。研究之间存在显著的异质性。研究比较了不同的抗生素方案或不同持续时间的相同抗生素方案。治疗时间从单次给药到连续治疗（直至分娩）不等。出于实际目的，Widmer等人先前发表的Cochrane综述中使用的分组策略经过了一些修改。以下治疗组用于比较：1.单剂量（单日）；2.短疗程（2-7天）；3.长疗程（8-14天）；4.连续服用（直至分娩）。
九项研究比较了单剂量与短疗程治疗，一项研究比较单剂量与长疗程治疗，一项试验比较长程与连续治疗。由于目前的实践中没有使用长期和连续的抗生素治疗，因此只介绍了将单剂量治疗与标准短疗程治疗进行比较的研究。
单剂量与短疗程治疗
三项随机对照试验报告了早产率，两种持续时间之间没有显著差异（平均RR 1.16，95%CI：0.75-1.78；n=814）。一项随机对照试验报告了低出生体重率。与短疗程治疗相比，单次给药期间出生体重低的婴儿明显更多（平均RR 1.65，95%CI：1.06-2.57；n=714）。
根据数据分析，单剂量治疗的副作用发生率显著降低，但低出生体重发生率显著升高。一项关于单剂量磷霉素氨丁三醇在较低无并发症尿路感染或ABU女性中使用的荟萃分析报告了ABU孕妇的亚组分析。该研究确定了五项随机对照试验，涉及577名患者。单剂量磷霉素氨丁三醇治疗的孕妇ABU的缓解率与接受其他抗生素治疗的孕妇没有显著差异（OR 1.32，95%CI：0.78-2.22，p=0.30）。因此，应采用标准短疗程治疗或单剂量磷霉素氨丁三醇治疗妊娠期ABU；然而，应该强调的是，支持这一建议的科学证据的整体质量偏低。
糖尿病
据报道，糖尿病，即使得到很好的控制，也与无症状性菌尿（ABU）的较高频率相关。一项RCT研究表明，根除ABU并不能降低糖尿病患者出现症状性尿路感染（UTI）和感染性并发症的风险。两组首次症状发作的时间也相似。此外，未经治疗的ABU与糖尿病肾病无关。因此，不推荐对控制良好的糖尿病患者进行ABU筛查和治疗。然而，管理不善的糖尿病是有症状的UTI和感染性并发症的危险因素。
绝经后妇女的ABU
老年妇女的ABU发病率增加。四项随机对照试验比较了在绝经后女性人群中使用不同抗生素剂量和方案对ABU进行抗生素治疗与安慰剂对照或不进行治疗的情况。这些研究中的女性大多是疗养院的居民，这可能会使分析结果产生偏差。三项随机对照试验报告了症状性尿路感染的发生率(平均相对危险度为0.71，95%可信区间为0.49至1.05；208名女性)和菌尿的消退(平均RR 1.28，95%CI 0.50至3.24；203名女性)，抗生素治疗无明显益处。因此，绝经后妇女的ABU不需要治疗，应该像对待绝经前妇女那样处理。
老年住院病人
在老年住院患者中，ABU的发生率为15-50%。在多种疾病和精神状态衰退的患者中，ABU与症状性UTI的鉴别诊断是困难的，并且可能是不必要的抗生素治疗的原因。七项随机对照试验比较了抗生素治疗ABU与安慰剂对照或不治疗老年患者的情况，采用不同的抗生素剂量和方案。
三项RCT报告了症状性尿路感染的发生率。与安慰剂组或未治疗组相比，抗生素治疗在降低症状性尿路感染的发生率方面并无显著益处(平均RR 0.68，95%CI 0.46-1.00；n=210)。六项随机对照试验报告了菌尿的消退。与安慰剂相比，抗生素治疗对ABU的消退没有益处(平均RR 1.33，95%CI 0.63-2.79；n=328)。
一项RCT比较了该患者组在根除ABU前后尿失禁的发生率，发现抗生素治疗没有效果。随后对一项包含9项随机对照试验进行的系统综述和荟萃分析发现，在该组患者中，抗生素治疗ABU与明显更多的不良反应相关，且无临床益处。因此，不建议对该患者群体进行ABU筛查和治疗。
肾移植患者
两项随机对照试验和两项回顾性研究比较了肾移植患者接受抗生素治疗和不接受治疗的效果。对这两项RCT的荟萃分析未发现抗生素治疗在减少肾移植后12至22个月的症状性尿路感染方面有益(RR 0.86，95%CI 0.51至1.45；n=200)。这两项回顾性研究得出了相同的结论。此外，在长达24个月的长期随访中，ABU清除率、移植物丢失率或肾功能变化率无显著差异。
确定了另外两项随机对照试验，一项观察性研究和两项系统综述和荟萃分析。第一份RCT报告称，在肾移植后的前2个月，接受抗生素治疗的ABU患者与未接受治疗的患者相比，尿路感染(25%对10%，风险比为2.8，95%CI为0.8-9.1，p=0.07)和肾盂肾炎(15%对2.5%，风险比为6.5，95%CI为0.8-54.7，p=0.08)的发生率和风险较高。在第二次RCT中，肾移植术后第一年，治疗组和未治疗组的急性移植肾盂肾炎发生率无差异(12.2% vs 8.7%，RR 1.40，95%CI 0.40-4.87)；然而，治疗组的抗生素耐药率更高。
两个额外的荟萃分析中的第一个报告了与原始研究相同的结果。对n=1，353名患者的第二项荟萃分析报告，肾移植后第一个月ABU发生率为22%，第一年为32%。分析未发现ABU与急性移植肾盂肾炎之间的相关性(OR 1.8，95%CI 0.78-1.79)，ABU抗生素治疗对UTI风险的益处(OR 1.08，95%CI 0.63-1.84)或肾功能变化(血清肌酐浓度的平均差异-0.03mg/dL[95%CI 0.15-0.10])。
因此，不建议肾移植受者接受ABU治疗。
患有下尿路功能障碍和/或重建的患者
患有下尿路功能障碍(LUTD)的患者(例如，继发于多发性硬化的神经源性下尿路功能障碍(NLUTD))、脊髓损伤患者、膀胱排空不完全的患者、使用清洁间歇性导管插入术[CIC]的患者或重建下尿路(包括回肠通道术、原位新膀胱或可控膀胱)的患者经常成为建群患者。一项系统综述报告了4项研究中回肠通道的ABU患病率为25-86%，9项研究中原位新膀胱的ABU患病率为9.1-85%。研究表明，ABU治疗对这些患者群体没有长期益处。
此外，在没有自发发展成ABU的LUTD患者中，有意定植一种特定的无症状菌尿菌株（如大肠杆菌83972）已被证明可以对有症状复发具有保护作用。因此，不建议对这些患者群体进行ABU筛查和治疗。如果这些患者群体出现复发性症状性UTI(参见第3.5节)，则在进行任何治疗前，必须考虑自发形成的ABU对UTI的潜在保护作用。
尿道中有导管的患者
留置导尿管或耻骨上导尿管以及肾造瘘管的患者总是成为ABU的携带者，抗生素治疗没有显示任何益处。这也适用于ABU和留置输尿管支架的患者。不建议对导管相关菌尿进行常规治疗。详细建议见第3.8节。
接受导管放置/更换的ABU患者
在接受简单的留置导尿管放置/更换的患者中，ABU不被视为风险因素，不应进行筛查或治疗。在接受肾造瘘管放置/更换和输尿管支架留置的患者中，ABU被认为是感染并发症的风险因素。
免疫功能低下和严重疾病患者、念珠菌尿患者
必须单独考虑这些患者群体，并且在每种情况下都应评估筛查和治疗ABU的益处。无症状念珠菌尿患者可能(但不一定)有潜在的疾病或缺陷。不建议治疗无症状念珠菌尿。
在不进入尿路的诊断和治疗过程中，ABU通常不被认为是一个危险因素，筛查和治疗被认为是不必要的。另一方面，在进入泌尿道和破坏粘膜的过程中，特别是在内窥镜泌尿外科手术中，菌尿是一个明确的危险因素。
两项随机对照试验和两项前瞻性非随机研究比较了经尿道前列腺或膀胱肿瘤切除术前抗生素治疗与未治疗的效果。在两项RCT的荟萃分析中，与未治疗相比，抗生素治疗显著减少了术后有症状的尿路感染的数量(平均RR 0.20，95% CI 0.05-0.86；n=167)。在两项随机对照试验中，使用抗生素治疗的患者术后发热和败血症的发生率也显著低于未使用抗生素治疗的患者。一项RCT(包括接受选择性内窥镜泌尿外科手术的脊髓损伤患者)发现，单剂量或术前3-5天短期抗生素治疗ABU的术后尿路感染发生率无显著差异。
因此，在进行此类手术之前必须进行尿液培养，如果发现无症状菌尿，建议进行术前治疗。
本节译制专家：六安市金安区中医医院 徐冬
一项随机对照试验（RCT，n=471）和一项多中心队列研究（n=303）比较了骨科手术（髋关节置换术/半髋关节置换术或全膝关节置换术）前治疗无症状性菌尿（ABU）与不治疗的效果。两项研究均未显示抗生素治疗对假体关节感染的发生率有有益作用（分别为3.8%对0%和3.9%对4.7%）。队列研究还报告了术后症状性尿路感染发生率无显著差异（0.65%对2.7%）。
另一项RCT研究了术前使用磷霉素氨丁三醇治疗无症状性菌尿，以预防髋关节半关节置换术后早期假体周围感染的效果。研究发现，无症状性菌尿并不是早期假体周围感染的预测因素（OR: 1.06, 95%CI 0.33-3.38），其治疗也未能改变早期假体周围感染的发生率（OR: 1.03, 95%CI 0.15-7.10）。此外，四项额外的荟萃分析未发现术前筛查或治疗无症状性菌尿对骨科手术有益。因此，不建议在关节置换术前治疗无症状性菌尿。
一项系统综述和荟萃分析纳入了三项涉及共1,116名患者的回顾性非随机研究。所进行的手术包括非瓣膜冠状动脉旁路移植术（42%）、瓣膜置换术（51%）和胸主动脉手术（7%）。对116名患者进行的术前ABU治疗在手术部位感染率上未显示出显著益处（12.9%对8.2%，p=0.086）。荟萃分析中观察到中等异质性，术前ABU治疗对感染并发症的发生率无显著影响（OR: 1.38, 95%CI 0.56-3.39）。由于所包含的研究数量非常少，且为回顾性和非随机设计，因此得出的结论有限。需要进一步设计良好的研究和足够的样本量来确认这些发现。
如果决定消除无症状性菌尿，应根据性别、病史和是否存在复杂因素，选择与症状性非复杂性（见3.4.4.4节）或复杂性（见3.7.5节）尿路感染相同的抗生素和治疗时长。治疗应个体化而非经验性。
目前没有研究专门针对无症状性菌尿治疗后的随访进行研究。
本节译制专家：锦州医科大学附属第一医院 金艳阳
声明：本内容仅供医学药学专业人士阅读，不构成实际治疗建议。转载请后台联系授权，侵权必究！
编辑：吴梦霞
审核：黄鹏程
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