综合干预措施提高儿童和青少年高血压识别率
健康
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2024-10-29 17:14
北京
编者按：儿童高血压是预测未来心血管疾病事件的重要指标。高血压测量不准确、认识不足和管理不善，在弱势群体中更为突出。近期，Hypertension杂志在线发表的一项研究，在一家大型、多元化、学术性的儿科医疗机构中，详细阐述了一项综合性干预措施与高血压识别之间的关联。
动脉粥样硬化性心血管疾病在儿童期和青春期就已通过高血压等初期风险因素扎根。高血压尤其在服务不足的人群、少数族裔和族裔群体中未得到充分认识和治疗。由于高血压会从儿童期持续到成人期，因此早期进行血压管理可能有益，儿科指南建议筛查高血压。目前，儿童高血压的识别率不足。而临床指南仅建议而非要求采用基于电子健康记录（EHR）的电子决策支持（EDS）解决方案。尚无大规模研究证明基于EHR的解决方案在初级保健中对高血压识别的效用。美国最大的统一初级儿科团体实践网络将高血压识别作为临床焦点，制定了一项包含三部分内容的干预措施。本报告详细阐述了在实施干预措施前后，儿童与青少年新发高血压的识别情况。在本分析中，假设该干预措施将优化高血压测量并提高高血压识别率，而不考虑患者特征。研究者推行了一项全面的高血压管理措施，包括（1）对医务人员和工作人员进行高血压管理再培训；（2）在55个及以上地点部署相关器械设备；（3）使用EDS系统向一线工作人员和临床医生发出高血压警报，并提出后续管理建议。在14个月的前干预期和14个月的后干预期内，研究者收集了血压和患者特征数据。研究结果是新发高血压的识别，定义为以下情况之一：基于ICD-10的高血压诊断、问题列表记录、专科转诊、诊断测试、重复就诊或使用抗高血压药物。根据年龄分为13岁以下和13岁及以上组，采用时间序列中断分析和多变量校正逻辑回归分析。从前干预期（儿童n=105 674；青少年n=54 365）到后干预期（儿童n=87 917；青少年n=56 470），儿童和青少年中测量出高血压的比例均有所下降（儿童：30%降至14%；青少年：30%降至15%；P均<0.001）。干预后，儿童中高血压被识别的比例提高58%（从4.6%增至7.3%），青少年中提高了43%（从7.9%增至11.3%；P均<0.001）。这种改善在不同族裔或收入水平地区的弱势群体中并无差异。![]()
高血压识别比例与日历月的关系：（A）13岁以下儿童与（B）13岁及以上青少年
一项包括采购所需设备、对临床工作人员和医生进行再培训，以及部署血压测量触发的EDS系统在内的高血压综合干预措施，与儿童和青少年中高血压识别率的提高有关。该干预措施与测量出高血压的儿童和青少年比例更加合理有关。高血压的识别始于正确的测量。指南强调了正确袖带尺寸、体位、条件以及充气和放气技术的重要性。在这项干预中，每个推荐的过程和设备都在每个地点得到了提供。应用临床实践指南阈值的具有代表性的人群数据确定，血压升高者的比例约为14%。以EHR为基础的儿科干预措施有望在无差异的情况下管理血压，即在差异成为慢性病之前就开始管理。此类管理系统可克服使用三轴分类表和纵向监测来识别这一大多无症状病症的结构性障碍。数据表明，使用基于EHR的干预措施与高血压识别率的提高有关。本研究显示：（1）即使在简化阈值的时代，使用包括基于EHR的测量触发的血压警报（BPA）在内的综合干预措施也提高了识别率；（2）在分散于数百名提供者的30多万名青少年中实施；（3）关注单次高血压平均发作，因为这是管理的开始。重要的是，在更严重的高血压中，识别率更高。与更高识别率相关的因素包括高血压的严重程度、儿童和青少年的肥胖以及儿童的族裔/族裔，这与既往文献中显示这些因素更可能与真正的高血压相关一致。关键的区别在于血压升高和持续性高血压之间，因为白大衣高血压在青少年中很常见。医务人员对将白大衣高血压误分类为真正高血压的担忧，可能会使他们不太愿意将儿童或青少年标记为血压异常。至关重要的是，干预后的识别率变化并未基于性别、族裔或收入水平而改变，这表明这些特征并未影响干预效果。这些数据还显示，在列出ICD-10或问题列表指标的同时，重复血压测量就诊、药物治疗、转诊和影像学检查并未发生实质性变化。这一结果表明，在做出真正持续性高血压的诊断之前，该干预措施并未引发更多的药物治疗，这可能是一种适当的限制。青少年中经多变量校正的识别率与干预本身无关联，这可能表明青少年识别率的明显上升受到患者特征变化（例如少数民族比例和肥胖流行率的增加）的干扰。总之，基于临床实践指南、包含EDS系统在内的综合干预措施，与儿童和青少年高血压识别率的提高以及高血压比例与人群规范数据的一致性相关。干预后时期，高血压识别率在血压更高的类别中更高，且不受社会经济或人口统计学因素的影响。参考文献：Hypertension. 2024;81:00–00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.124.23532.
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