每日一读0365: 散发性克雅病的临床和影像学特点

在神经病学领域，散发性克雅病（sCJD）作为一种罕见且致命的朊蛋白病，其诊断和治疗一直是医学界的挑战。sCJD的临床表现多样，且与多种神经系统疾病有相似之处，使得其诊断尤为复杂。近期，一系列病例报告为我们提供了关于sCJD的深入见解，包括其临床表现的多样性、实验室检查的复杂性以及影像学特征的特异性。这些病例不仅展示了sCJD的典型症状，如快速进展性痴呆、肌阵挛和无动性缄默，还揭示了一些非典型表现，例如血清NMDAR抗体阳性，这可能误导医生将其与自身免疫性脑病混淆。此外，脑电图的周期性三相波和MRI的皮质花边征作为sCJD的典型影像学表现，虽然具有重要的诊断价值，但也需结合脑脊液14-3-3蛋白和GFAP抗体等实验室检查结果进行综合分析。这些病例报告的总结和讨论，不仅提高了我们对sCJD诊断复杂性的认识，也为临床医生提供了宝贵的诊断和鉴别诊断经验。

本文将详细阐述这些病例报告的关键发现，探讨sCJD的临床和影像学特征，以及如何在面对快速进展性痴呆患者时，综合运用多种诊断工具进行准确的诊断。通过对这些病例的深入分析，我们旨在为医学界提供更清晰的指导，以改善sCJD患者的预后，并为未来的研究和治疗提供方向。这些病例报告不仅丰富了我们对sCJD病理生理学的理解，也强调了在这一领域内进行多学科合作的重要性，以便为患者提供最佳的个体化治疗方案。

在神经病学的研究与临床实践中，散发性克雅病（sCJD）的诊断和治疗一直是极具挑战性的领域。本文将详细阐述四个具有代表性的sCJD病例，每个病例均提供了详尽的临床描述、实验室检查结果以及影像学特征，旨在深化医学界对这一罕见疾病的认识。

1.病例介绍

病例1：血清NMDAR抗体阳性的散发性克雅病

本病例涉及一位56岁女性，表现为亚急性起病的精神异常和快速进展性认知损害。实验室检查发现血清NMDAR抗体阳性，而脑脊液中NMDAR抗体阴性，提示可能存在免疫介导的病理过程。尽管患者接受了免疫治疗，包括丙种球蛋白及糖皮质激素，但疗效有限，病情持续恶化。脑电图、MRI和18F-FDG PET-CT等影像学检查结果均支持sCJD的诊断。具体影像学图片说明如下：

• 图1：脑脊液TBA荧光图片未见特异性荧光模式，结果为阴性。

• 图2：头颅MRI T2 DWI序列显示双侧岛叶、额顶叶皮质花边样高信号，以左侧为著，以及双侧尾状核、豆状核高信号。

• 图3：EEG检查结果揭示全头部三相波和全头部尖慢节律。

• 图4：头颅18F-FDG PET-CT显示双侧大脑半球及基底节区代谢弥漫性减低。

病例2：4例散发性克雅病的临床分析详细解析

本病例系列详细描述了四例散发性克雅病（sCJD）患者的临床特征和诊断过程，这些患者均在中南大学湘雅医学院附属常德医院神经内科接受治疗。以下是对这些病例的详细解析：

患者人口学特征和起病方式

• 人口学特征：本病例系列涉及四例患者，均为亚急性起病，表明sCJD可以在不同年龄层的患者中出现。

• 起病方式：所有患者均表现为亚急性起病，这是sCJD的一个典型特征，指的是症状在几周到几个月内逐渐出现。

临床表现

• 快速进展性痴呆：所有患者均出现了快速进展性痴呆，这是sCJD的核心症状，表现为认知功能的急剧下降。

• 小脑症状：包括共济失调和步态不稳，这些症状提示小脑功能受损。

• 锥体束征：表现为肌张力增高和腱反射亢进，这些是上运动神经元受损的标志。

• 视觉症状：部分患者出现视觉障碍，这可能与大脑后部的病变有关。

• 肌痉挛：肌肉抽搐或痉挛，是sCJD的常见症状之一。

• 无动性缄默：患者变得少动且沉默，这是sCJD晚期的一个严重症状。

辅助检查

• MRI DWI序列：所有患者的MRI弥散加权成像（DWI）序列均显示皮层高信号，这是sCJD的典型影像学特征，被称为“花边征”，反映了大脑皮层的病变。

• 脑电图（EEG）：脑电图在疾病早期表现为弥漫性慢波，随着病情进展，晚期出现周期性三相波，这是sCJD的一个诊断标志。

• 脑脊液14-3-3蛋白：所有患者的脑脊液14-3-3蛋白检查结果均为阳性，这是sCJD诊断的另一个重要生物标志物。

预后

• 生存期：所有患者在发病后3个月内死亡，这与sCJD的快速进展性和致命性相符。

影像学图片说明

• 图1-6：这些图像展示了不同病例的脑电图变化和MRI DWI轴位的异常高信号病变。脑电图的变化反映了脑功能的异常，而MRI DWI序列的高信号则直观地显示了大脑皮层的病变情况。这些影像学特征对于sCJD的诊断至关重要。

综上所述，病例2系列提供了sCJD在临床表现、辅助检查和预后方面的全面视角。这些详细的临床和影像学信息对于理解sCJD的病理生理学、指导诊断和治疗以及为患者提供预后信息具有重要意义。

• 图1-6：展示了不同病例的脑电图变化和MRI DWI轴位的异常高信号病变。

病例3：脑脊液GFAP抗体阳性的散发型克雅病

本病例涉及一位77岁的老年男性，其临床表现和实验室检查结果均指向散发性克雅病（sCJD）的诊断。该患者的主要症状和检查结果如下：

临床表现

1. 精神行为异常：患者最初表现为精神行为异常，这在sCJD中并不罕见，可能包括性格改变、记忆障碍、幻觉和妄想等症状。这些症状可能与大脑皮层和边缘系统的功能障碍有关。

2. 认知障碍加重：随着病情进展，患者出现了认知功能的进一步下降，这是sCJD的典型特征，反映了大脑皮层的快速退化。

3. 共济失调：患者出现了共济失调，这是由于小脑或其与大脑连接的神经通路受损所致，表现为步态不稳、协调能力下降。

4. 肌阵挛：患者出现了肌阵挛，这是一种突发的、短暂的肌肉收缩，常见于sCJD患者，与大脑皮层和/或皮下结构的异常活动有关。

实验室检查

1. 脑脊液GFAP抗体阳性：GFAP（胶质纤维酸性蛋白）是星形胶质细胞的中间丝蛋白，其抗体的阳性可能表明神经系统存在炎症或损伤。在sCJD中，GFAP抗体的阳性可能与星形胶质细胞的反应性增生有关。

2. 脑脊液14-3-3蛋白阳性：14-3-3蛋白是sCJD诊断的一个关键生物标志物，其在脑脊液中的阳性出现与神经元损伤和死亡有关。

3. S100β升高：S100β是一种主要存在于胶质细胞中的钙结合蛋白，其在脑脊液中的水平升高可能反映了胶质细胞的激活或损伤。

治疗和预后

1. 甲强龙冲击治疗：患者接受了甲强龙（一种糖皮质激素）治疗，旨在抑制炎症反应。然而，治疗并未能阻止病情的迅速恶化，这可能反映了sCJD的快速进展性和对免疫调节治疗的抵抗性。

2. 难治性肺部感染：患者最终因难治性肺部感染死亡，这可能是由于sCJD导致的免疫抑制状态，使得患者更容易发生感染，且感染难以控制。

3. 下消化道出血：患者还出现了下消化道出血，这可能是由于sCJD对自主神经系统的影响，导致肠道血流和功能异常。

总结

本病例展示了sCJD的典型临床表现和实验室特征，以及病情的快速进展和不良预后。患者的症状和实验室检查结果均与sCJD的病理生理学相符，包括神经元损伤、胶质细胞激活和免疫调节治疗的抵抗性。尽管接受了治疗，患者的病情仍迅速恶化，最终死于并发症，这强调了sCJD的严重性和治疗的挑战性。

• 图1：24小时视频脑电图监测显示周期性三相波。

• 图2：颅脑DWI显示左侧尾状核头、双侧大脑皮层信号异常。

病例4：成人DWI脑皮质“花边征”

本病例描述了一位71岁女性患者，其主要临床表现为双手不自主抓物和行走不稳。通过颅脑磁共振成像（MRI）检查，发现具有特征性的“花边征”，这一影像学表现与细胞毒性水肿相关。患者的症状随时间逐渐加重，并在大约半年后去世。

临床表现

1. 双手不自主抓物：这是一种异常的运动现象，可能与大脑皮层的功能障碍有关，特别是与运动控制相关的区域。

2. 行走不稳：这表明患者可能存在共济失调，这可能是由于小脑或其与大脑连接的神经通路受损所致。

影像学检查

1. 颅脑MRI“花边征”：MRI上的“花边征”是散发性克雅病（sCJD）的一个特征性影像学表现，反映了大脑皮层的层状坏死（cortical laminar necrosis, CLN）。这种模式在T2加权成像和FLAIR序列上尤为明显，表现为沿脑沟和脑回的高信号。

2. 细胞毒性水肿：“花边征”反映了细胞毒性水肿的存在，这是一种由于细胞内水分积聚导致的细胞膨胀和组织损伤。在sCJD中，这种水肿是由于朊蛋白（prion）引起的神经细胞损伤和死亡所致。

病程和预后

1. 症状逐渐加重：患者的症状随时间推移而逐渐加重，这是sCJD进展性的典型表现。病情的恶化可能与大脑皮层的进一步损伤和神经元功能的丧失有关。

2. 半年后去世：患者的预后与sCJD的自然病程相符，这是一种快速进展的致命性疾病，大多数患者在症状出现后一年内死亡。死亡原因通常与神经系统功能的严重损害和相关的并发症（如感染、肺炎等）有关。

总结

本病例中的71岁女性患者，其临床表现和影像学特征均与散发性克雅病（sCJD）的诊断相符。双手不自主抓物和行走不稳的症状，以及MRI上的“花边征”和细胞毒性水肿，均为sCJD的典型表现。患者的病情进展和最终去世，进一步证实了sCJD的严重性和致命性。这一病例强调了对sCJD早期识别的重要性，以及对患者及其家属进行有效沟通和支持的必要性。

影像学图片说明如下：

• 图1：颅脑DWI显示双侧额顶枕叶大脑皮层多发高信号，对应ADC为低信号。

通过对这些病例的深入分析，我们能够更好地理解sCJD的复杂性，以及在诊断过程中如何综合运用临床症状、实验室检查和影像学特征。这些病例报告不仅为临床医生提供了宝贵的诊断和治疗参考，也为未来的研究提供了方向，有助于开发新的诊断工具和治疗方法。

2.讨论

本系列病例报告提供了散发性克雅病（sCJD）的详细临床和影像学特征，揭示了该疾病的复杂性和诊断挑战。sCJD的临床表现多样，易与其他神经系统疾病混淆，如自身免疫性脑病。血清和脑脊液中的NMDAR抗体阳性可能误导诊断，但结合脑电图和MRI特征，可以提高诊断的准确性。脑电图的周期性三相波和MRI的皮质花边征是sCJD的典型表现，但需注意这些特征并非绝对特异性。脑脊液14-3-3蛋白检测虽具诊断价值，但其敏感性和特异性仍需进一步研究。此外，脑脊液GFAP抗体的阳性结果提示了sCJD与其他神经系统疾病之间的复杂关系，可能与神经元的广泛破坏和神经抗原的释放有关。这些病例报告强调了对sCJD的早期识别和诊断的重要性，以便为患者提供最佳的支持性治疗和临终关怀。同时，它们也提示了在面对快速进展性痴呆患者时，需要综合考虑多种因素，包括临床表现、实验室检查结果和影像学特征，以确保准确诊断。

3. 总结

本系列病例报告详细描述了散发性克雅病（sCJD）的临床表现、实验室检查、影像学特征和治疗经过，强调了sCJD的诊断复杂性和治疗挑战。病例报告显示，sCJD患者可以出现非典型症状，如血清NMDAR抗体阳性，这可能与自身免疫性脑病相混淆。脑电图和MRI是诊断sCJD的重要工具，但它们的特异性和敏感性有限。脑脊液14-3-3蛋白和GFAP抗体的检测结果对于sCJD的诊断具有辅助价值，但需要与其他临床信息结合以避免误诊。这些病例报告强调了对sCJD的早期识别和诊断的重要性，以便为患者提供最佳的支持性治疗和临终关怀。同时，它们也提示了在面对快速进展性痴呆患者时，需要综合考虑多种因素，包括临床表现、实验室检查结果和影像学特征，以确保准确诊断。