根据文献记载，在所有周围性面神经麻痹中，特发性面神经麻痹（即贝尔氏麻痹）占大多数（60-75%）【1-3】。其潜在的病因和病理机制目前尚不明确，尽管有些学者提出可能与单纯疱疹病毒的再激活或针对周围髓鞘的自身免疫反应有关【4, 5】。贝尔氏麻痹的发病率每年为每10万人中20至37.7例，并且在性别和受影响的面部区域之间分布均匀【1, 2, 6-8】。除了贝尔氏麻痹外，还存在各种特定的病因引起的症状性周围性面神经麻痹，包括感染（如拉姆塞-亨特综合征或莱姆神经性波氏病）、肿瘤性病变、中耳疾病、自身免疫疾病及创伤【1, 3】。
针对区分症状性和特发性病例的诊断工具的使用，目前指南存在不一致性【9-11】。本次大规模研究纳入了509名患者，描述了周围性面神经麻痹的特征，并评估了每位参与者的脑脊液（CSF）分析结果。此外，我们还分析了493例患者的磁共振成像（MRI）结果，其中409例使用了对比剂。我们的研究展示了CSF分析的诊断价值，并对周围性面神经麻痹中的MRI检查提供了更为细致的见解。
方法
本研究回顾性评估了在2006年1月至2017年1月期间，临床诊断为周围性面神经麻痹并入院的患者的出院报告。所有526例患者均由具备资格认证的神经科医生进行检查，除17例外，均完成了CSF检查。未完成CSF检查的17例患者被排除在研究之外。在入院时，详细收集了患者的病史，包括共病情况，如糖尿病或高血压。此外，我们还对病历记录中有关面神经麻痹复发及妊娠的情况进行了分析。
在509例患者中，均进行了腰椎穿刺术。CSF分析内容包括白细胞计数（每微升）、总蛋白（mg/L）、乳酸（mmol/L）、CSF/血清白蛋白比值（×10−3）、寡克隆IgG带，以及对水痘带状疱疹病毒（VZV）、单纯疱疹病毒（HSV 1和2）、蜱传脑炎病毒及博氏疏螺旋体的抗体指数，同时测量CXCL13（临界值 > 300 pg/ml）。具体抗体指数（例如AI = (CSF/血清IgG博氏疏螺旋体比值)/(CSF/血清总IgG比值)）被定义为正值，当其值≥1.5时。
MRI检查在入院当天进行（使用西门子公司Erlangen的1.5 T MR扫描仪Magnetom TIM Symphony），并配备了12通道头部线圈。标准MRI协议包括横断面弥散加权成像（DWI）和表观弥散系数（ADC），横断面T1、T2和质子密度加权涡轮自旋回波序列，横断面T2-star快速低角度射线梯度回波序列，以及冠状面液体衰减反转恢复（FLAIR）序列。此外，对493例患者中的409例使用了对比剂进行T1加权成像（0.1 mmol/kg体重的Gadoteridol）。
我们医院面神经麻痹患者的标准临床检查流程包括MRI，以利用其对脑组织变化的高灵敏度以及对颅神经结构本身的描绘能力。在确诊或怀疑耳源性病变（如中耳炎、恶性外耳炎、乳突炎、胆脂瘤或乳突/腮腺肿瘤）时，还会进行计算机断层扫描（CT），因其对骨性病变（如伴随骨破坏）具有较高的灵敏度。同时，这些患者还会接受耳鼻喉科专家的会诊。
针对各病因亚组的诊断标准如下：
特发性：面瘫无明确病因。
拉姆塞-亨特综合征：CSF中对VZV的PCR检测呈阳性，或VZV抗体指数呈阳性，或外耳道出现典型的疱疹性病变。
莱姆神经性波氏病：CSF中对博氏疏螺旋体的抗体指数呈阳性或CXCL13呈阳性。
肿瘤：面神经或其核附近存在颅内、蛛网膜下或脑膜肿瘤，或CSF中检测到肿瘤细胞，或乳突/腮腺肿瘤。
其他病毒/细菌性中枢神经系统感染：白细胞增多（> 20/μL），但未检测到致病病原体。
自身免疫：患者有多发性硬化、格林-巴利综合征、米勒-费舍尔综合征或自身免疫性脑炎。
耳源性：患者有中耳炎、恶性外耳炎、乳突炎或胆脂瘤。
罕见病因：其他罕见原因导致的周围性面神经麻痹，如布鲁氏菌病、结节病等。
结果
病因
在509例患者中，126例被检测出面神经麻痹的具体病因，而383例被诊断为特发性面神经麻痹。具体病因的分布情况详见表1。
表1 周围性面神经麻痹病因亚组的比例
| 总人数 N = 509 | 比例（%） |
|---|---|
| 特发性（贝尔氏麻痹） | N = 383 |
| 拉姆塞-亨特综合征 | N = 34 |
| 莱姆神经性波氏病 | N = 32 |
| 肿瘤 | N = 18 |
| 其他病毒/细菌性中枢神经系统感染 | N = 8 |
| 自身免疫性疾病 | N = 12 |
| 耳源性疾病 | N = 6 |
| 其他病因 | N = 16 |
表2 在脑脊液中显示以下至少一种异常的病因亚组比例：白细胞增多、HSV、VZV、博氏疏螺旋体抗体指数阳性或CXCL13阳性、寡克隆IgG带
在“肿瘤”亚组中，不同类型的肿瘤各占一定比例：50%的面瘫病例由乳腺癌、前列腺癌、非小细胞肺癌或不明原发肿瘤（CUP）的脑膜转移导致。这些结果强调了详细病史采集的重要性，包括所有现有及既往的疾病史。其余患者的面神经麻痹则由一些不常见的原因引起，如皮肤或脑部转移瘤（2例）、淋巴瘤及白血病（2例）、胆脂瘤（1例）、腮腺癌（1例）、腮腺的嗜酸性细胞瘤（1例）或听神经鞘瘤（2例）。需要注意的是，小脑桥脑角肿瘤仅在两例患者中导致了面神经麻痹。“其他病因”亚组同样显示出病因的多样性：包括HIV相关性脑膜炎（2例）、布鲁氏菌病（1例）、蜱传脑炎（1例）、疑似血吸虫病（1例）、腮腺炎（1例）、Millard-Gubler综合征（1例）、脑干缺血影响面神经核（1例）、神经性结节病（1例）、不完全恢复后的残余麻痹（2例）以及医源性干预（3例）。两例患者被诊断为糖尿病性单神经病变，表现为血红蛋白A1c水平高于10.0%，提示糖尿病控制不佳的表现。“自身免疫”亚组包含了格林-巴利综合征（4例）、米勒-费舍尔综合征（2例）、多发性硬化（2例）及自身免疫性脑炎（4例）。六名患者被诊断为耳源性病变（包括中耳炎（1例）、恶性外耳炎（1例）及乳突炎（4例）），而本研究中未发现胆脂瘤病例。这些患者在CT检查中未显示骨破坏，且CSF中无白细胞增多现象。
人口学和流行病学
特发性面瘫（贝尔氏麻痹，BP）是周围性面神经麻痹的主要病因，发病率在男性（55%）略高于女性（45%），平均发病年龄为47岁（范围11-87岁，标准差18.9）。特发性面瘫患者的详细年龄分布见图1。54.8%的患者在10月至次年3月期间发病，发病高峰在1月。27例BP患者（占7.1%）曾有面瘫复发史。在14例患者中（占3.7%），面瘫发生在妊娠期或产后。两侧面部的发病概率相当（右侧：193例，左侧：189例，双侧：1例）。
面瘫由肿瘤引起的患者平均年龄较高（62.5岁，标准差15.5），且这些患者中45%未表现出耳鸣或其他颅神经异常等附加症状。根据预期，患有莱姆神经性波氏病的患者仅在6月至次年1月之间入院，其中高峰为7月。32例患者中有3例表现为双侧面瘫。在这个亚组中，84.4%的患者为男性。值得注意的是，只有34.4%的患者能够回忆起近期有被蜱虫叮咬的经历。
CSF分析
在509例患者中进行了CSF分析。无论病因如何，这个样本中有27.1%的患者显示出CSF异常。在症状性面神经麻痹的126例患者中，73%的患者存在CSF异常。这些异常样本包括：
白细胞增多（> 4/μL）
对HSV、VZV或博氏疏螺旋体的抗体指数呈阳性或CXCL13呈阳性
寡克隆IgG带
表2详细列出了各病因亚组中至少一个CSF异常的患者比例。根据这些标准，CSF分析在莱姆神经性波氏病及其他病毒/细菌性中枢神经系统感染的患者中显示出100%的敏感性，在拉姆塞-亨特综合征患者中显示出85%的敏感性。这些亚组约占我们研究人群的15%，并接受了抗病毒或抗菌治疗。
MRI分析
在493例患者中进行了MRI检查，其中409例使用了对比剂。MRI显示61例患者有面瘫相关的病理发现，且所有病例均显示对比增强，提示这些病例存在结构性病变的迹象。
表4列出了在不同病因亚组中显示面神经、乳突、腮腺、脑膜或其他与面神经或其核邻近结构对比增强的患者比例。仅有6.02%的特发性面瘫患者在MRI中显示了面神经增强。值得注意的是，仅有少部分拉姆塞-亨特综合征、莱姆神经性波氏病或其他病毒/细菌性中枢神经系统感染的患者显示了病理性对比增强。对于肿瘤，MRI结合对比剂的敏感性为88.2%。
表4 在MRI中显示对比增强的患者
| 总人数 | 显示对比增强的患者 |
|---|---|
| N = 409 | 61 (14.91%) |
| 病因 | 总人数 | 显示对比增强的患者 |
|---|---|---|
| 特发性（贝尔氏麻痹） | N = 299 | 18 (6.02%) |
| 拉姆塞-亨特综合征 | N = 25 | 4 (16.00%) |
| 莱姆神经性波氏病 | N = 29 | 5 (17.24%) |
| 肿瘤 | N = 17 | 15 (88.24%) |
| 病毒/细菌性中枢神经系统感染 | N = 7 | 2 (28.57%) |
| 自身免疫性疾病 | N = 11 | 5 (45.45%) |
| 耳源性病变 | N = 6 | 5 (83.33%) |
| 其他病因 | N = 15 | 6 (40.00%) |
讨论
“贝尔氏麻痹”由苏格兰解剖学家查尔斯·贝尔爵士命名，占单侧面神经麻痹病例的60-75%【1-3】。其病因仍未明确，尽管有研究认为可能与病毒感染或自身免疫反应相关【5】。1972年，McCormick提出单纯疱疹病毒（HSV-1）可能是导致BP的病因【12】。1996年，Murakami等人在面瘫患者的神经束液或耳后肌肉中检测到了HSV-1的基因组，支持了这一观点【4】。然而，Stjernquist-Desatnik等人在其20例样本中仅检测到了5%的HSV-1 DNA【13】。作者们推测，在面瘫发作时，病毒的复制可能已经减弱【13】。另一方面，Linder等人认为，单纯检测到病毒基因组不足以证明其与BP之间的因果关系【14】。
文献中报道的BP年发病率为每10万人中20至37.7例【1, 6, 7】。性别间未显示出显著差异【1, 8, 15】，两侧面部的发病也相对均衡【1, 2, 8】。与现有文献报道的6.8-12.9% BP复发率一致，我们观察到在我们的患者群中有7.1%（27例）存在多次面瘫的情况【1, 8, 16】。
BP可发生在任何年龄，但在10-40岁或15-45岁之间有一个高发年龄段【1, 17】。在我们的研究中，平均发病年龄为47岁。其他研究也报道了类似的结果，其平均发病年龄为43.7岁和45岁【18, 19】。与Spengos等人的研究相符，我们报告了BP在1月达到发病高峰【15】。此外，这种疾病在妊娠期女性中的发病率更高（43/100,000）【20】。我们的数据完全支持了其他研究中关于BP的流行病学发现。
除了BP，周围性面神经麻痹还有其他病因，包括病毒感染、创伤性病变、自身免疫性疾病，以及耳源性和肿瘤性病变【1, 3】。甚至像柯萨奇病毒、腺病毒、人类疱疹病毒-6、结核分枝杆菌、HIV以及麻疹、风疹和腮腺炎病毒也被认为是潜在病原体【3, 21-25】。在我们的数据中，我们发现了布鲁氏菌病和蜱传脑炎引起的周围性面神经麻痹的罕见病例。
关于周围性面神经麻痹患者CSF的研究较少。我们系统性地分析了509名患者的CSF，并评估了这种方法在鉴别诊断中的价值。在我们的研究中，在383例特发性面瘫患者中，25.6%显示了CSF/血脑屏障（BBB）的损伤，而7.3%的患者出现了白细胞增多。Weber等人在59名BP患者的CSF样本中发现了15%的BBB损伤，而约12%的患者检测到白细胞增多【26】。
Kohler等人报告11%的特发性面瘫患者CSF异常【27】。我们报告的结果相似，在BP患者中有12%的患者显示了至少一种CSF异常（表2）。其他作者报道的特发性面瘫患者中有更高比例的CSF异常（25%），包括白细胞增多、BBB受损或免疫球蛋白的脑内合成【26】。当考虑到总蛋白增高和/或BBB受损时，我们的研究显示了类似的升高。因此，在CSF检测中显示病理性变化的BP患者比例从12%上升到了46%。
综上所述，在我们的患者中，与现有文献相比，BP患者的CSF病理异常率较高。我们的数据既不能验证也不能否定HSV作为特发性面神经麻痹致病因子的理论，但它们表明，至少在部分BP患者中存在轻度脑膜炎症反应。根据这些结果，有必要重新考虑特发性面瘫是否可以单一病理机制来解释，抑或是有多种潜在病因。
结论
由于特发性周围性面神经麻痹是一种排除性诊断，因此在诊断BP之前，必须排除所有可治疗的病因。周围性面神经麻痹的病因多样化，要求使用统一的诊断程序，以可靠地区分症状性和特发性面瘫。在症状性面瘫中，73%的患者在CSF中至少显示了以下异常之一：白细胞计数> 4/μL、HSV、VZV或博氏疏螺旋体抗体指数阳性或CXCL13阳性、或CSF中存在寡克隆IgG。因此，在大多数症状性病例（约占整个研究样本的25%）中，CSF分析可以直接诊断出潜在病因，或者至少指示出需要进一步诊断的方向。CSF分析在排除中枢神经系统感染方面显示出85-100%的敏感性。对于排除肿瘤性和耳源性病变，MRI结合对比剂似乎是主要的诊断程序（在有病理发现时，结合CT检查，因为其对骨性病变的敏感性更高，同时与耳鼻喉科专家进行跨学科会诊），而在入院当天进行的MRI对面神经炎症性病变并未提供额外的信息。
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