Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction
心肌梗死老年患者的侵入性治疗策略
背景
对于75岁及以上的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，仅采用保守的药物治疗策略与药物治疗加侵入性治疗策略哪种更有益尚不明确。
方法
我们在英国48个地点进行了一项前瞻性、多中心、随机试验，涉及75岁及以上的NSTEMI患者。患者以1:1的比例被分配到保守策略组（最佳可用药物治疗）和侵入策略组（冠状动脉造影和血运重建加最佳药物治疗）。体弱或有高共病负担的患者也有资格参加。主要结果是心血管死亡（心血管死亡）或非致命性心肌梗死的复合结果，通过时间至事件分析进行评估。
结果
共有1518名患者接受了随机分配；753名患者被分配到侵入策略组，765名患者被分配到保守策略组。患者的平均年龄为82岁，45%为女性，32%为体弱患者。在平均4.1年的随访期间，侵入策略组有193名患者（25.6%）和保守策略组有201名患者（26.3%）发生了主要结果事件（风险比，0.94；95%置信区间[CI]，0.77至1.14；P=0.53）。心血管死亡在侵入策略组的患者中占15.8%，在保守策略组的患者中占14.2%（风险比，1.11；95% CI，0.86至1.44）。非致命性心肌梗死在侵入策略组的患者中占11.7%，在保守策略组的患者中占15.0%（风险比，0.75；95% CI，0.57至0.99）。程序并发症发生在不到1%的患者中。
结论
在75岁及以上的NSTEMI患者中，与保守策略相比，侵入策略在平均4.1年的随访期间并没有显著降低心血管死亡或非致命性心肌梗死（主要复合结果）的风险。（由英国心脏基金会资助；BHF SENIOR-RITA ISRCTN注册号，ISRCTN11343602。）
Randomized Trial of Very Early Medication Abortion
极早期药物流产随机试验
摘要
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米非司酮和米索前列醇联合使用的药物流产非常有效且安全。然而，目前还没有足够的证据表明，在超声波检查可视妊娠之前的早期妊娠中药物流产的有效性和安全性。我们进行了一项多中心、非劣效、随机对照试验，参与试验的女性要求在妊娠 42 天以内进行药物流产，且超声检查未确认宫内妊娠（可视为空腔或无卵黄囊或胚极的囊状结构）。参与者被随机分配到立即开始流产（早期开始组）或标准护理治疗延迟至宫内妊娠确认（标准组）。主要结果是完全流产。组间绝对差异的非劣效性边际定为 3.0 个百分点。9个国家的26个研究机构共纳入了1504名妇女，她们被随机分配到早期启动组（754名参与者）或标准组（750名参与者）。在意向治疗分析中，早期启动组 710 名参与者中有 676 人（95.2%）完全流产，标准组 688 名参与者中有 656 人（95.3%）完全流产；组间绝对差异为-0.1 个百分点（95% 置信区间，-2.4 至 2.1）。早期启动组的 741 名参与者中有 10 人（1.3%）发生了宫外孕，标准组的 724 名参与者中有 6 人（0.8%）发生了宫外孕，其中一人在确诊前破裂（早期启动组）。早期启动组的 737 名参与者中有 12 人（1.6%）发生了严重不良事件，标准组的 718 名参与者中有 5 人（0.7%）发生了严重不良事件（P=0.10）；其中大部分是因治疗宫外孕或不完全流产而住院的非复杂性住院患者。就完全流产而言，在确诊宫内妊娠前进行药物流产并不比标准的延迟治疗效果差。(由瑞典研究理事会等机构资助；VEMA EudraCT 编号：2018-003675-35；ClinicalTrials.gov 编号：NCT03989869）。
Neoadjuvant Nivolumab and Ipilimumab in Resectable Stage III Melanoma
利用Nivolumab 和 Ipilimumab 新辅助治疗可切除III 期黑色素瘤
摘要
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背景
在对可切除的巨大 III 期黑色素瘤患者进行的 1-2 期试验中，新辅助免疫疗法比辅助免疫疗法更有效。
方法
在这项三期试验中，我们将可切除的大面积III期黑色素瘤患者随机分配到两个周期的新辅助伊匹单抗加尼夫单抗治疗，然后进行手术，或手术后进行12个周期的尼夫单抗辅助治疗。新辅助组中只有部分应答或无应答的患者接受了辅助治疗。主要终点是无事件生存期。
研究结果
共有 423 名患者接受了随机分组。中位随访时间为9.9个月，估计新辅助组的12个月无事件生存率为83.7%（99.9%置信区间[CI]，73.8至94.8），辅助组为57.2%（99.9%置信区间，45.1至72.7）。限制性平均生存时间的差异为 8.00 个月（99.9% CI，4.94 至 11.05；P<0.001；进展、复发或死亡的危险比为 0.32；99.9% CI，0.15 至 0.66）。在新辅助治疗组中，59.0%的患者获得了主要病理反应，8.0%获得了部分反应，26.4%获得了无应答（残留存活肿瘤>50%），2.4%病情进展；4.2%的患者尚未进行手术或未进行手术。在新辅助治疗组中，获得主要病理反应的患者的12个月无复发生存率估计为95.1%，获得部分反应的患者为76.1%，无反应的患者为57.0%。29.7%的新辅助组患者和14.7%的辅助组患者出现了与全身治疗相关的3级或以上不良反应。
结论
在可切除的大面积III期黑色素瘤患者中，新辅助治疗伊匹单抗加尼伐单抗后再手术和反应驱动辅助治疗的无事件生存期比手术后再辅助治疗尼伐单抗的无事件生存期更长。(由百时美施贵宝等公司资助；NADINA ClinicalTrials.gov 编号：NCT04949113）。
Final Results for Adjuvant Dabrafenib plus Trametinib in Stage III Melanoma
III 期黑色素瘤辅助治疗 Dabrafenib 加 Trametinib 的最终结果
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这项为期5年的试验结果表明，在BRAF V600突变的III期黑色素瘤患者中，达拉非尼加曲美替尼的辅助治疗比安慰剂能带来更长的无复发生存期和无远处转移生存期。我们还需要更长期的数据，包括有关总生存期的数据。我们随机分配了870名切除的BRAF V600突变III期黑色素瘤患者，让他们接受为期12个月的达拉菲尼（150毫克，每天两次）加曲美替尼（2毫克，每天一次）或两种匹配的安慰剂治疗。在此，我们报告了这项试验的最终结果，包括总生存期、黑色素瘤特异性生存期、无复发生存期和无远处转移生存期的结果。达拉非尼加曲美替尼的中位随访时间为8.33年，安慰剂为6.87年。达拉非尼加曲美替尼的总生存期Kaplan-Meier估计值优于安慰剂，但获益并不显著（死亡危险比为0.80；95%置信区间[CI]为0.62至1.01；通过分层对数秩检验，P=0.06）。在几个预先指定的亚组中，包括792名BRAF V600E突变的黑色素瘤患者，都能获得一致的生存获益（死亡危险比为0.75；95% CI为0.58至0.96）。达拉非尼加曲美替尼的无复发生存期优于安慰剂（复发或死亡的危险比为0.52；95% CI为0.43至0.63），无远处转移生存期也是如此（远处转移或死亡的危险比为0.56；95% CI为0.44至0.71）。没有报告新的安全信号，这一结果与之前的试验报告一致。经过近10年的随访，在切除的III期黑色素瘤患者中，达拉非尼加曲美替尼辅助治疗的无复发生存期和无远处转移生存期均优于安慰剂。对总生存期的分析表明，联合疗法的死亡风险比安慰剂低20%，但获益并不显著。在BRAF V600E基因突变的黑色素瘤患者中，结果表明联合疗法的死亡风险降低了25%。(由葛兰素史克公司和诺华公司资助；COMBI-AD ClinicalTrials.gov编号：NCT01682083；EudraCT编号：2012-001266-15）。
Uterine Fibroids
子宫肌瘤
本期期刊特写以一个案例开始，重点介绍一个常见的临床问题。然后介绍了支持各种策略的证据，接着回顾了现有的正式指南。文章最后是作者的临床建议。一位 33 岁、孕酮为 0 的黑人妇女因月经大量出血和腹胀向其初级保健医生求诊。医生发现她患有缺铁性贫血。地中海贫血和镰状细胞贫血的检查结果均为阴性。她没有血崩，也没有结肠癌或炎症性肠病家族史。据她描述，她的月经规律，每月一次，持续 8 天，而且长期不变。在月经周期中月经量最多的三天，她每天使用八到九条卫生棉条，偶尔也会发生月经意外。她正在攻读博士学位，预计两年后怀孕。超声波检查显示她的子宫增大，伴有多发性子宫肌瘤，卵巢正常。您将如何治疗这名患者？子宫肌瘤（leiomyomas）是子宫肌层肿块（图 ），是子宫切除术的主要适应症。多达 50% 的子宫肌瘤患者会出现症状，包括月经出血量大且持续时间长、贫血相关性疲劳、骨盆压力以及经期和非经期疼痛。子宫肌瘤会压迫周围结构，从而导致与肿块有关的症状，包括肠道（便秘）、膀胱（尿频、尿急或尿潴留）和阴道（性交痛）。子宫肌瘤通常生长缓慢，但也会出现萎缩和生长高峰。![]()
诊断子宫肌瘤的影像学检查
- 子宫肌瘤是一种常见的子宫疾病，在黑人中比在白人中更常见、更严重。
- 子宫肌瘤是月经大量出血的常见原因，并与缺铁性贫血有关。
- 虽然子宫切除术仍是治疗子宫肌瘤最常见的手术，但子宫切除术的长期后遗症表明，应更广泛地使用替代疗法，如药物疗法、子宫动脉栓塞、聚焦超声消融和射频消融。
- 促性腺激素释放激素拮抗剂的口服联合疗法可大幅减少大量月经出血和月经过多相关症状，而性腺功能减退和血栓栓塞副作用的风险较低。
Videos in Clinical Medicine
Epidural Glucocorticoid Injection for Lumbosacral Radicular Pain
腰骶根性疼痛的硬膜外注射糖皮质激素
本视频讨论了适应症，回顾了相关解剖学，并演示了治疗腰骶神经根痛的硬膜外糖皮质激素注射技术。硬膜外注射糖皮质激素是一种常用于治疗腰骶部根性疼痛的干预措施。注射的目的是在硬膜外腔注射糖皮质激素以减轻症状。硬膜外注射糖皮质激素通常用于治疗因椎管狭窄或椎间盘突出而引起的疼痛性根管炎或根管病。有几种技术可用于进入硬膜外腔，包括层间、经椎间隙和尾部入路（图）。![]()
硬膜外糖皮质激素注射技术
SENIOR-RITA — Is It All about Angiography?SENIOR-RITA——这就是全部关于血管造影术？英国心脏基金会的SENIOR-RITA试验研究了75岁及以上NSTEMI患者采用保守治疗与侵入性治疗（包括冠状动脉造影和必要时的PCI或CABG）的效果。结果显示，两组在心血管死亡或非致命性心肌梗死的主要终点上无显著差异。侵入性治疗组在非致命性心肌梗死和血运重建方面较少，且并发症发生率低，显示了其安全性。该试验提示，在老年NSTEMI患者中，侵入性治疗可以减少心肌梗死的发生率，但不影响死亡率。此外，试验中只有少数患者接受了冠状动脉生理学测试和多血管PCI。SENIOR-RITA试验强调了在老年患者中，治疗决策应更注重生活质量、身体表现和独立性，而不仅仅是死亡率。未来研究应关注如何通过体力活动等措施维持和提高老年患者的独立性和健康。
Simple Strategies to Reduce Cardiac Strain in Older Adults in Extreme Heat致编辑：在这项对患有或不患有冠状动脉疾病的老年人进行的交叉试验中，在炎热和潮湿的条件下使用风扇、皮肤润湿或两者兼而有之可以减轻心脏压力，但在非常炎热和干燥的条件下使用风扇会使心脏压力加剧。Semaglutide for Chronic Kidney Disease in Type 2 Diabetes致编辑：在 FLOW（每周使用索马鲁肽评估肾功能）试验中，Perkovic 等人（7 月 11 日刊）1 探讨了索马鲁肽对 2 型糖尿病患者肾脏疾病结局的影响。尽管该试验提供了有价值的见解，但仍应注意几个方法学上的局限性。虽然该试验对主要结果的分析具有足够的统计功效，但它没有在试验队列中包括使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2 抑制剂）、盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA) 和其他已建立的疗法。
致编辑：Kim 和 Rockwood 在他们的评论文章中对老年人的虚弱进行了广泛的讨论。在这篇文章中，我们建议增加对基本人体测量学、相互独立的指标的考虑——体重指数 (BMI)（根据身高调整体重）和体形指数 (ABSI，也缩写为 BSI)（根据身高和体重调整腰围）。
