病例背景
患者为79岁男性，慢性肾病（病因不明）伴转移性黑色素瘤，接受Nivolumab（免疫检查点抑制剂，PD-1抑制剂）治疗（已完成第5周期）。因乏力、食欲减退及恶心1周就诊。入院前血钠为113 mEq/L，入院后复测为118 mEq/L。
临床检查
生命体征：体温 36.9°C，血压 110/50 mmHg，心率 82次/分，呼吸频率 16次/分，氧饱和度 90%（室内空气）。
体格检查：黏膜干燥，皮肤弹性差，无颈静脉怒张，肺部清晰，无下肢水肿。
实验室结果
电解质与渗透压
血钠：118 mEq/L
血浆渗透压：242 mOsm/kg（低渗性低钠血症，<285）
尿渗透压：214 mOsm/kg（提示抗利尿激素ADH活性增加）
尿钠：61 mmol/L（RAAS抑制，提示容量状态非低血容量）
激素与功能检查
皮质醇：2.9 μg/dL（参考范围 4.0–22.0 μg/dL，低）
ACTH：7.5 pg/mL（参考范围 7.2–63 pg/mL，低）
TSH：8.94 μIU/mL（参考范围 0.34–4.82 μIU/mL，升高）
FT4：<0.2 ng/dL（参考范围 0.59–1.80 ng/dL，低）
诊断推理
低钠血症分类
确认为低渗性低钠血症（血浆渗透压 <285 mOsm/kg）。
尿渗透压>100 mOsm/kg提示ADH活性增加。
尿钠>30 mmol/L提示RAAS被抑制，排除低血容量性低钠血症。
进一步鉴别诊断
ADH异常升高的常见原因包括：SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征）、甲状腺功能减退及肾上腺功能减退。
结合低皮质醇、低ACTH水平，支持次发性肾上腺功能减退（继发性AI）。
TSH升高和FT4降低提示甲状腺功能减退。
免疫检查点抑制剂的作用
Nivolumab通过阻断PD-1及其配体（PD-L1/PD-L2）增强T细胞活性，但可导致自身免疫性不良反应。
在此病例中，诱发了垂体炎（hypophysitis），引起ACTH缺乏和继发性AI。
治疗方案
初始治疗
氢化可的松：50 mg Q8小时（替代皮质醇）
左旋甲状腺素：50 μg每天（纠正甲状腺功能减退）
液体管理：100 mL/小时生理盐水补液，限制液体摄入至1 L/天。
钠校正目标：24小时内钠校正至122 mEq/L，第5天恢复至134 mEq/L。
治疗调整
氢化可的松减量过快（至20 mg早+10 mg晚）导致患者血压骤降，出现低血压休克。
给予加压药（去甲肾上腺素）和额外剂量氢化可的松后稳定病情。
更慢速减量后出院。
免疫检查点抑制剂相关低钠血症机制
继发性肾上腺功能减退（AI）
皮质醇缺乏：失去对ADH的抑制作用，导致ADH升高 → 水潴留 → 稀释性低钠血症。
ACTH缺乏：肾上腺正常醛固酮分泌，故无明显高钾血症。
甲状腺功能减退
增加水潴留，进一步加重低钠血症。
免疫检查点抑制剂
引发自身免疫性炎症，损伤内分泌器官（如垂体和肾上腺）。
随访与建议
长期监测：代谢面板、电解质、皮质醇、ACTH及甲状腺功能。
患者教育：警惕低血压、乏力等肾上腺功能不全症状，及时就医。
快速记忆口诀
低钠血症鉴别口诀 - “低渗-尿渗-尿钠三步走”
第一步：测血浆渗透压，低于285 mOsm/kg → 确认低渗。
第二步：测尿渗透压，大于100 mOsm/kg → 提示ADH活性增加。
第三步：测尿钠，大于30 mmol/L → 排除低血容量。
免疫治疗相关低钠血症 - “两因两治口诀”
两因：缺皮质醇、甲减加重。
两治：补充氢化可的松和左旋甲状腺素。
治疗策略口诀 - “补液+补激素，慢速校正防风险”
补充液体（注意限量）。
纠正激素缺乏（氢化可的松、左旋甲状腺素）。
钠校正速度控制在6 mEq/L/24小时以内。
重点总结：
低钠血症在晚期癌症患者中常见，鉴别诊断应包括抗癌药物的不良反应。
接受免疫检查点抑制剂治疗的癌症患者应密切监测肾上腺功能不全的症状性和无症状性表现，因为这可能导致低钠血症。
肾上腺功能不全可能由免疫检查点抑制剂引起的肾上腺炎症（原发性AI）或垂体炎（继发性AI）导致。
使用免疫检查点抑制剂的患者可能受益于定期的代谢面板检查，以监测电解质紊乱（如低钠血症），同时需监测皮质醇和ACTH水平。
应告知患者此类药物的潜在副作用，并监测其是否出现如低血压和乏力等肾上腺功能不全的症状。
原文链接：
https://www.renalfellow.org/2024/12/06/skeleton-key-group-case-36-check-the-point/
