北中淳子：『作为社会运动的医疗化：从医疗人类学视角审视日本社会精神医学』（2013）
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2024-08-04 13:17
云南
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Suzuki）将这种深入社区的探索方式称为「作为田野调查的精神医学（フィールドワークとしての精神医学）」（16）。在日本，这样一种研究取径至少衍生出了两个主要的研究流派。首先，第一条研究系谱突破了传统的界限，不再仅仅局限于医院内部对疾病的观察，而是转向了针对疾病在更广阔社会环境中的「自然史」的探索。例如，Emil・Kraepelin前往爪哇的研究项目，不仅揭示了精神疾患的普遍性，而且还表明社会因素是理解生物学规律性的重要补充。然而，在早期的研究中，受到当时盛行的「变质论（degeneration theory）」以及民族卫生观念的显著影响，研究者们往往将患者简化为阶级、性别、人种、学历等「客观」要素。这种方法不仅忽略了患者的个体差异，而且有时还将Ta们描绘成了一种与社会相隔离的存在。尽管如此，通过阅读呉秀三（Koichi Suzuki）等人自1910年起在各地进行的「私宅监置」的实地调查研究，我们也可以看到这些早期先行者的一些社会性观察：「在我们国家，有数十万精神病患者，Ta们的不幸不仅源于疾病本身，而且还因为生活在一个（不理解以及不支持的）环境中，从而倍感苦楚」（7）。因此，可以说，这些研究彰显了社会精神医学在日本的早期萌芽，其视角早已超越传统的国家管理框架，从而触及到了社会层面的问题。然而，正如金川（Kanekawa）所指出的（7），在这类调查中，医生是否能深入了解患者的病痛经历，很大程度上取决于Ta们对自身「立场（positionality）」的自觉与反思。在呉秀三等人的实地考察之后，特别是在偏远岛屿以及其他地理政治边缘地区进行的流行病学研究中，研究者为了勾勒出「疾病的自然史」，常常将个体经验简化为简单的数据点。这个过程中，患者「亲身经历的疾痛（生きられた病）」经常无意中被忽视。相对而言，日本还存在第二种研究谱系，这一谱系从一开始就专注于地区居民的生活经验。它所探讨的不仅是社会如何修饰生物学特征，更是深入探究社会如何根本上形塑了生物学本身。这种被称为「疾病的社会史」的研究取径在日本也得到了体现。例如，长崎大学的中根允文（Yorifumi Nakane）针对「原子弹爆炸受害者（被爆者）」的研究（11），以及熊本大学的原田正純（Masazumi Harada）对水俣病的深入调查（15），便是通过科学的语言来解读人们所遭受的苦难。这些研究不仅揭示了疾病背后的社会根源，而且还促进了患者救助运动的兴起。然而，这些研究由于涉及政治问题，因而面临一系列复杂的挑战：一方面，这些研究在伦理性以及科学呈现患者经验的方法上受到了责难，这是20世纪初的研究者如呉秀三等人未曾遇到的问题。另一方面，这些研究还必须在揭示事实的同时，确保对受研究对象的尊重。在精神障碍常被轻视且深受污名化的背景下，当我们探讨对这些疾患进行诊断以及所谓的「精神医疗化」可能对人们生活产生的影响时，若从患者的视角深入考虑，我们可能会面临更尖锐的质疑（文献 11：204）。因此，尽管社会精神医学肩负着救助社会弱者的重要使命，它却在反精神医学运动中遭到了批评。这种批评不仅引发了对其方法和目标的重新审视，而且还导致了地区调查以及流行病学研究的停滞，这确实颇具讽刺意味。尽管这些批评提出了一些关键观点，它们同时也对流行病学以及通过实地考察开展的地区研究的进展造成了拖延。事实上，这些研究原本旨在科学地分析社会因素如何成为引发疾病的原因，并致力于探讨这些因素如何影响政策的制定。近年来，「疾病的社会史」这一视角逐渐受到重视。这种变化主要是因为人们对「医疗化」这一概念的理解正在发生深刻变化。过去，反精神医学运动中的批评主要集中于精神医学如何使个人的日常经历变得破碎和疏远。然而，现在，讨论的重点已经转向分析制药公司等市场力量如何创造出对医疗化的需求（3）。当前，抑郁症以及发展障碍等疾病的全球流行，以及由此引发的「病理挖掘」现象，都无法仅通过医生单方面的诊断或传统的自上而下的医疗化框架来充分理解。这一现象，即个体受到精心策划的营销活动以及网络上信息的影响，由于感受到的不安和欲望，推动Ta们主动寻求诊断，可以被视为一种自下而上的医疗化：「自我医疗化（self-medicalization）」（2）。这种变化正在逐步打破精神医疗领域中传统的二元对立，例如医生与患者、自然与文化、专业知识与非专业知识的界限。在这种围绕科学知识的复杂情境中，虽然有专家表达了Ta们的担忧，但同时，不少学者也开始关注到「作为社会运动的医疗化（medicalization as social movement）」所开启的新机遇。曾经沉默且被动地等待他人描绘的当事者（Native）现在开始亲自发声，Ta们以批判的态度参与到医学与科学知识的生产过程中，这一行动正从根本上挑战着精神医学的基本前提。此外，推动重新审视传统医疗化论的，是社会因素可能作为疾病原因这一观点在日本劳动医学领域的新进展。这种理论目前正在全球范围内产生影响，并作为医疗化社会运动的一个突出例子，体现在美国市民围绕战争引发的创伤后应激障碍（PTSD）所发起的市民运动。在日本，抑郁症在确立精神障碍的社会成因说方面发挥了关键作用，显示出不仅是战争等异常状态，日常生活中的劳动带来的疲劳也可能成为病因。至于劳动引起的疲劳问题，自Emil・Kraepelin时代以来，虽然已进行了众多研究，但随着Frederick・Taylor的科学管理法的推广，精神医学研究的势头逐渐减弱。然而，在1980年代，随着「过劳死」这一术语的诞生以及日本长时间劳动问题的显现，产业精神医学开始呈现新的发展阶段。参与过劳死案件的医生们不仅科学地阐明了过度疲劳累积可能导致的突然死亡的机制，还通过引入「过劳自杀」的概念，迅速将这一问题的关注点扩展到了精神医学领域。「由劳动压力引起的精神障碍」这一颇为激进的观点，在电通公司的「过劳自杀案」和「过劳抑郁症」的法律判决及随后的政策改革之后，得到了社会的广泛认可。特别是在1999年，「职场心理负担引发的精神障碍」被正式认定为一项劳动灾害之后，「职场抑郁症」的病例数量迅速上升。此外，原本被认为是日本特有的过劳自杀现象，也开始在经济不景气的欧洲以及亚洲国家得到报告。例如，近期在法国电信发生的一连串员工自杀事件普遍被视为新自由主义经济政策的负面恶果。同时，在台湾，引进并翻译了日本的心理负担评估方法的劳动灾害体系，也开始呈现出具有本地特色的发展。尽管几十年前，将日常生活医疗化的做法曾引发激烈的批评，现今通过提供精神科诊断，精神医学不仅为处境艰难的劳动者提供了社会及法律上的认可，而且逐渐成为支撑劳工社会运动的重要基石。实际上，虽然还没有确凿的证据证明「压力直接导致精神障碍」，这个领域的认识论问题仍然充满了挑战和争议。与此同时，将抑郁症定为劳动灾害反映了一个重要的变化：人们逐渐意识到，医学知识不再是专家独有的领域，而是变成了一个需要在社会和政治层面进行讨论和协商的重要话题（9）。在探讨医疗化如何引领社会变革的过程中，笔者还希望探讨患者及其家庭是如何从社会层面推动精神医疗改革的。在过去几十年里，生物学研究的地位显著提升，这在很大程度上得益于患者及其家庭团体的积极参与，尤其是在自闭症研究领域。自闭症研究原本深受如「冰箱母亲（Refrigerator Mother）」和「双重束缚（Double Bind）」等精神分析理论的影响，这些理论将家庭环境视为潜在的病因。然而，这种观点逐渐遭到批评，批评者认为其实际上恶化了家庭内的关系。因此，许多精神科医生和心理学家，其子女正面临自闭症，开始倡导将自闭症研究的重点转向生物学。在自闭症的生物学研究领域，家庭成员作为当事者很早就被纳入为共同研究者。随着这些家庭成员逐渐认识到神经科学以及遗传学研究的重要性，并开始提供财政支持，这种合作模式得到了加速发展。例如，Shestack投资了600万美元成立了「立即治愈自闭症基金会（Cure Autism Now Foundation：CAN）」，他号召拥有自闭症儿童的家庭一起参与，成功收集了12,000人的遗传数据并支持了众多年轻研究者。对他而言，投身于遗传学研究不仅是科学探索，更是表达爱的一种方式，尤其是与他不善言辞的自闭症儿子建立一种特殊的沟通（14）。自闭症儿童的家长们借鉴了艾滋病患者的当事者运动模式，主动成为新药的试验对象并持续提供反馈，这种参与方式彻底改变了研究的形态。传统上，科学被视为一种剔除情感、基于理性的实践，常将情感与理性、激情与冷静视为对立面。然而，自闭症研究的进展，得益于人们深刻的情感投入，似乎在向我们展示科学研究可以回归其本源：一个情感与理性并存的领域。自1980年代以来，「用户・幸存者」运动在英国兴起，试图将社会视角整合入医学领域，这一现象同样值得我们关注。根据领域权威Diana・Rose的描述，精神医疗的用户们感觉到在专家主导的研究中，Ta们的经验没有得到准确反映。因此，Ta们提出了一种新的研究模式：「用户主导的研究（user-controlled research）」，在这种模式下，用户从研究的设计到执行再到结果总结的每一个环节都拥有自行决定权。然而，早期的「用户主导的研究」并未被普遍认为属于「科学」范畴，其研究论文因带有偏见和过分情感化而遭到批评，常被视为仅是轶事性描述。与此同时，对于参与者来说，Ta们的热切希望是能将自己的研究成果发表在经过同行评审的顶尖医学期刊上。如今，当事者研究不仅能在『英国精神医学杂志（British Journal of Psychiatry）』上发表，英国卫生部也已将用户参与作为资助条件的一部分。目前，由用户主导针对电休克治疗（ECT）的研究被视为一个成功案例。截至2003年，在英国，大约有11,000名难治性抑郁症患者接受了这种治疗。然而，关于其有效性的研究报告显示出很大的差异，治疗有效的数据从18%至90%不等。Rose等人通过对当事者的访谈调查以及对26篇电休克治疗（ECT）研究论文的评审发现（12），那些报告患者满意度高的研究中，调查通常是在治疗完成后不久由医生在病房直接进行的。除此之外，Ta们还观察到，患者在回答调查时往往给出肯定的反馈，很多情况下，这是因为患者希望避免接受更多的治疗，或者不愿意给医疗团队带来麻烦。此外，大约三分之一的患者反映，在夜晚晚些时候或药物影响下难以做出理性判断的情况下，Ta们仍被要求同意治疗。这突显了在医疗实践中「知情同意」的问题。Rose等人强调，评价精神科治疗的有效性时，不仅要考虑「疗效（efficacy）」，还应从「实际效果（effectiveness）」和「满意度（satisfaction）」这两个额外维度进行评估。在常规医学研究中，所谓的「疗效」通常指的是在医院受控环境下测量的治疗的短期效果，主要通过临床试验得出。而「实际效果」则关注患者离开医院后，在社区生活中体验到的长期效果。同时，即使治疗被证明有效，是否能够带来患者的「满意度」则是一个完全不同的问题（12）。直至今日，患者常常被看作是「以证据为基础的医学（EBM：evidence-based medicine）」与「以叙事为基础的医学（NBM；narrative-based medicine）」之间对立的象征：前者与后者，分别代表了科学的「理性客观」与患者的「情感主观」。通过「用户主导的研究」，患者能从一个被动接受者转变为医学知识的生产者。在患者直接参与科学研究（继而获得自主性）的趋势下，日本也见证了所谓的「当事者研究」运动的兴起（5）。这种研究方式使得当事者能够自行探究和明确自身遭遇的困难模式、过程以及结构，并探讨如何为自己辩护，可以说，这是一种旨在（让当事者）「重新夺回自我叙述权」的尝试（文献 4：58）。这一运动以向谷地生良等人为核心，在「べてるの家」中展开，其目的是帮助那些被剥夺了正常苦难体验的精神疾患当事者「重新寻获其苦难经验」（文献 4：14）。当事者研究的契机源于一位患有精神分裂症的成员，Ta频繁地攻击亲友、纵火自家、破坏医院的公用电话等一系列「爆发」行为，这让工作人员感到极度困扰。在这种情境下，向谷地无意中提出了「不如我们研究一下这种『爆发』现象」的想法。尽管这一提议是在某次「爆发」事件后无计可施的困境中提出的，但成员们眼中闪着光芒，急切地回答『我想尝试』」。这一回应不仅仅是一次自我反省，而是一种真正意义上的「研究」，因为它激发了当事者开展探索的冒险精神（文献 4：16）。根据向谷地的解释，当事者研究的构想，即通过客观地研究自己的困境来恢复一定的主体性，源于『夜与雾（Night and Fog）』的作者、经历过奥斯威辛集中营的医生Viktor・Frankl所提出的存在主义以及「责任的意识化」。当一个人置身于「自己无法控制的情境」中时，如何面对「所遭受的苦难」便成了探索生命丰富可能性的契机（文献 4：32-34）。「べてるの家」呈现了一种与传统残疾人运动追求的自主性、自律性、自我效能感相反的发展方向。在「以弱为绊（弱さを絆に）」和「逆行人生（降りる人生）」等理念的指导下，它提出了一种看似矛盾的观点：「自己的事情自己最不了解（自分のことは自分が一番わからない）」。这种方法并不是拒绝精神医学，而是对其应用方式进行了调整。石原的表述中，这种方式被称为「准精神医学（quasi-psychiatry）」，旨在创造一个环境，使得精神疾患所带来的经历可以被当作值得一种「自豪的」重要经验来对待（文献 4：37）。例如，通过将「幻听」重新称为「现听（現聴）」，并对如「分裂症被动接受型（統合失調症サトラレ型）」、「分裂症全力奔跑型（統合失調症全力疾走型）」等诊断名称进行半恶搞式的改编，这种做法在采纳精神医学的知识的同时，也使得患者在承认自己的疾病基础上，能够探索和表达那些单凭诊断名无法完全描述的个人经验（文献 4：36）。这种由当事者主导的语言再定义活动，促使我们重新思考精神科治疗中专业术语是如何塑造了患者的身份以及治疗关系。正如神田橋在最近的「精神神经学会（精神神経学会）」上所讨论的那样（6），在精神科治疗中，治疗者使用的「语言」往往可能创造出一种「虚构」的现实；随后，这种「虚构」开始自行其道，形成了一种特殊的现实。例如，当提到患者的「防御」（行为）时，治疗者常常会有一种冲动，想要「打破」这种防御（6）。当事者对专业术语的翻译尝试，可以看作是一种治疗性的努力，旨在为通常会引起自我断裂的精神医学语言「注入新鲜血液」。这种精神医学的社会化运动与精神医学知识因其专业性而长期被隐藏的现象密切相关，现在这些知识正面临着重大的挑战，其不确定性也逐渐为公众所认识。近几十年来，随着基因解析以及脑成像技术的发展，美国精神医学界曾对生物学视角所带来的光明未来、对科学知识所许诺的未来充满了希望。然而，原本预期由遗传以及神经科学揭示的病因学将重新编排『精神障碍诊断与统计手册』第五版（DSM-V），却因人类基因组研究成果未达预期而开始迷失方向。到了本文发表时，相关讨论已转向如何修改至5.1版本。一度在欧美媒体引起广泛讨论的简单遗传还原论迅速失去了势头。人类基因组研究揭示的事实与先前的观念大相径庭：正常与异常之间并没有清晰、实质的断层，也不存在特定类型的精神病患者。事实上，每个人都在某种程度上承担着各种精神障碍的风险。正如Nikolas・Rose所强调的，通过遗传技术的解读，我们每个人都可以被视为在症状显现之前就已经「潜在患病（pre-symptomatically ill）」，即在症状出现之前，每个人已经内在化了病症的风险（13）。这种转变意味着，我们已经从20世纪前半叶盛行的单一且先天的「遗传性（heredity）」构想，过渡到了对「遗传易感性（susceptibility）」这一更复杂的个体与环境相互作用的分析（13）。对复杂性的认识引导我们走向社会精神医学的思考，但我们必须明白，这种理解并不一定带来对不确定性的容忍或对精神障碍的宽容。在如今这样一个注重合理控制（理性控制）的现代社会里，我们不再像前近代社会那样，仅通过宗教式的认命态度来接受潜在的危险。在现代社会中，由于存在不确定性，我们常将身体视为一种需要严格控制的「风险化后的躯体」。由此带来了针对身体进行更精细化监控和管理的需求。在个体被重新定义为「风险的集合体」的今天，生物学因素已不再是不可改变的宿命（13）。这种变化意味着，对个人精神健康管理的社会需求日后将变得更为迫切。在一个人人都可能携带病原的预防型社会里，今后可能越来越受到重视的是「健康意志」：即个体自发追求健康提升（self-enhancement）的意愿。尤其是在日本，这种思维方式明显带有集体主义的色彩，同时也存在进一步向监控医疗发展的潜在风险。在日本，一种名为「职业复健（リワーク）」的治疗方法已经发展并被广泛应用，特别是在抑郁症恢复期治疗中，为许多患者带来了显著的帮助。然而，正如Allan・Young所担忧的（18），如果这种治疗方法演变成一种培养抗压能力的训练程序，使得「韧性（resilience）」成为一种新的「正常性」，一种理所当然的「人之常态」，那么这种社会可能会呈现出一种反乌托邦的面貌。如果精神医学演变为一门技艺，旨在塑造那些能够在灾难以及不幸面前不屈不挠、迅速恢复活力的「有韧性之人（resilient）」，那么它或许就会沦为国家治理机器的一部分，承担起一种令人唏嘘的角色。如果我们命中注定要进入一个大规模筛查的时代，届时精神健康将成为一种社会义务；那么，曾经孕育出「过劳自杀」这一社会思潮的日本社会精神医学又将何去何从呢？事实上，在欧美，目前多种生物标记物尽管尚未明确其科学有效性以及成本效益，但仍被广泛应用于预防医学领域；这种情况引起了一些关注。在日本，企业进行的集体健康检查等大规模群体筛查尽管早已实行，然而在全球范围内这并不是常见做法。这种情况下，雇主需要获取员工的血压和血糖等健康数据，而国家或企业则负责个人的身心健康管理。值得注意的是，2012年在芝加哥发生的一场大规模罢工中，此种做法遭到了尖锐的批评。在日本，政府正在计划通过进行心理健康的压力检查来监测工人的精神状态。如果这样的消息传到北美，可能会引起很大的惊讶。特别是，当我们考虑到，这种医疗监控的制度化实际上源自日本社会针对过劳自杀问题的劳工运动时，其所带有的讽刺意味显得尤为深重。然而，开展这些检查同时也意味着国家正在承担起一定的责任，其中反映了日本与美国在国家与个人责任划分上的思考差异。在保持国家管理与市民运动之间的联系的同时，日本的社会精神医学在两者之间的立场摇摆不定。如何在未来继续关注人们的经历，并保持一种基于实际（现场）情况的视角，仍然是一个待解的问题。本论文得到了科学研究費補助金（24300293）的支持多一个点在看
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