梅原秀元&Schmuhl：『精神医疗的变革之路：20世纪德国从灭绝到改革的历程』（2013）
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2024-08-12 15:41
云南
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Bielefeld）雲野真実（如有任何不便请后台联系，部分译稿见豆瓣「进击的世间师」，随缘接日本人类学大学院咨询辅导）本文基于最新的研究成果，尝试探讨二十世纪德国精神医学与医疗的发展历程。本文首先分析了自十九世纪末起，德国精神医学在医疗与社会领域的逐步确立，并探讨了它与政治社会之间错综复杂的互动关系。特别是在纳粹时代，这种交织关系导致了患者惨遭强制绝育以及安乐死等严重后果。接着，本文进一步详细描述了在德国联邦共和国时期，公众如何深入反思过去，并与精神医疗改革进行了深刻的对话与互动。正是这些不懈的努力，为21世纪的德国精神医学与医疗奠定了坚实的基础。精神医学史，德国精神医学，精神病院，国家社会主义，精神医疗改革本文在过去四十年对德国精神医疗历史的研究基础上，全面梳理了二十世纪德国精神医学的发展脉络。从1960年代开始，英国和法国首先向社会史的研究范式转变，随后德国也逐渐跟进。到了1980年代，这种转变扩展到了德国医学史领域，促使学者们采用多元的研究方法和历史资料，从而以更广阔的视角重新审视医学（1）。此外，德国的精神医学与医疗史也深受纳粹时期遗留问题及精神医疗改革的双重影响（2）。鉴于精神医学与医疗历史的研究主题广泛、资料繁杂，全面涵盖所有相关研究几乎不可能。因此，本文主要聚焦于自十九世纪末期大学精神医学的确立（第一章），以及十九世纪到二十世纪上半叶「医院精神医学与医疗（Anstaltspsychiatrie）」的发展（第二章），并探讨了这两者之间的相互作用。第三章则分析了这两个方面在纳粹时期的关系及其产生的后果。第四章从精神医疗改革以及与纳粹历史的对话和克服的视角，讲述了战后德国联邦共和国中精神医疗与医学的进展。最后，本文探讨了德国精神医学与医疗作为一个独立学科，如何与医学、医疗及社会的其他领域相结合，并讨论了这种结合对精神医学与医疗、患者以及社会的意义，以及德国人如何与这些历史对话，进而探索这些互动对现代精神医疗与医学的影响及其深远意义。在十九世纪的医学界，广为人知的一句格言如此描述：「外科医生虽能干许多，却一无所知；内科医生虽知识渊博，却无所作为；精神科医生既不懂也不能为」（3）。这里的「懂」指医生对疾患原因的认知，紧密联系着当时兴盛的病理学和因果论思维（4）。而「能干」则指医生能采取一些有望成功的治疗措施。在物理学、化学、生物学的支撑下，十九世纪医学逐渐科学化。尽管如此，精神医学的科学化进程相对缓慢。直至十九世纪末，德国的精神医学家和精神科医生，如Emil・Kreplin等，才开始基于自然科学原理，努力确立精神医学的科学基础。在这一发展过程中，Emil・Kreplin的研究成就尤为突出。当时德语区的精神医学正面临所谓的「分类混乱（Klassifikations chaos）」，迫切需要建立一套可靠的疾患分类系统（5）。为了解决这一危机，十九世纪末采取了三种主要策略：首先，确立疾患的具体病因（病因学）；其次，通过解剖学方法研究大脑（病理解剖学）；最后，系统地观察并分析疾患的进程（临床观察与进程分析）（6）。当时，在精神医学领域内，病因学与病理解剖学尚未发展出有效的方法论，也未能产生突破性的成果。因此，Kreplin更倾向于依赖最后一种策略来进一步研究疾患。在他的观察过程中，基于对实验心理学与生理学的浓厚兴趣，他更注重于「可观察且在理想情况下可量化的病理现象」，并强调遗传因素的重要性，而非患者的主观心理维度（7）。正是通过这种方法，他建立了他那著名的疾患分类学（8）。Kreplin的理论因其科学性与实用性而广受赞誉。他的疾患模型，采用自然科学的验证方法，不仅清晰地区分并分析了各种疾患，还能准确预测疾患的「预后（Prognose）」（9）。这种可靠的预后对精神卫生至关重要，因为它使得针对精神卫生的早期干预成为可能。在Kreplin及其同行的努力推动下，精神科成为1901年医师执照考试的必考科目，并促使越来越多的大学开设精神科课程（10）。到了二十世纪初，精神科已经发展成为一个立足于自然科学的成熟学科。与此同时，第一次世界大战的爆发进一步加深了精神科与国家之间的联系。战争期间，许多士兵深受战争神经症之苦。为此，精神科医生的主要任务是使这些患者恢复到「健康」状态，即「能够工作的状态（Leistungsfähig）」，以便Ta们能够重返战场。这一新的目标设定催生了心理创伤治疗领域对疾患构想和专业术语的重大变革。第一次世界大战成为精神医学和医疗史上的重要转折点，促使精神医学和医疗依据其科学知识干预社会，以维护和增进作为集体主体的「民族（Volk）」的健康（11）。进入1920年代和30年代，精神医疗领域引入了劳动疗法和各种新的身体疗法：例如疟疾疗法、胰岛素休克疗法、硫酸胆碱休克疗法和电击疗法。这些治疗方法的确立不仅证明了精神医学的实践能力，还「能做」，同时促进了精神科医生的专业化发展。与「积极疗法」并行，由Karl・Jaspers于1913年首次提出的现象学精神病理学在1920年代的『精神病理学理论（Allgemeine Psychopathologie）』（12）一书中得到了确立。这一时期的精神病理学和现象学精神医学的成就，可以在Oswald・Bumke编写的『精神科手册（Lehrbuch der Geisteskrankheiten）』中关于「精神分裂症」的章节中得以窥见，该章节由当时著名的精神病理学家独立编辑和撰写（13）。自1980年代起，伴随社会史视角的转变，德国的精神医疗史开始更加密集地聚焦于病院精神医疗，这一主题已成为精神医学及医疗史叙述中的关键部分（14）。在这样的背景下，大量相关史料被整理编纂（15），研究主题也逐渐多样化，涉及精神病院的营养状况与饿死问题（16）、单个精神病院的历史研究（17），以及前东德和西德的比较研究（18）等。在科学化精神医学确立之前，「（精神）病院（Anstalt）」一度是精神医学与医疗的核心场所。德语区首家专门为「疯人（die Irren）」设立的医院建于19世纪初，而在此之前的18世纪，疯人通常与贫民、孤儿等社会边缘人群一同被安置于「救贫院（Arbeitshaus）」或「懲治院（Zuchthaus）」。当时，社会更加注重防止疯人对社会的影响，而非积极对Ta们进行治疗（19）。随着18世纪后半叶启蒙运动的兴起及法国革命的影响，德国社会开始强烈批评救贫院和懲治院恶劣的条件以及其容纳的社会边缘人群。受到英国和法国精神病院改革的启发，德国也开始建立新的、专门为疯人设立的设施。在这些设施中，由Karl・Wigand・Maximilian・Jacobi管理的Siegburg病院便成为这一改革的典型代表（20）。像Siegburg这样的模范病院，为德国精神医学成为一个独立的医学学科迈出了重要步伐。然而，到了19世纪中叶，这些病院已因患者数量过多而出现饱和状态，并在19世纪末进一步加剧。在德意志帝国成立到第一次世界大战期间的数十年中，被送往精神医疗设施的人数大幅增加，这一现象引起了广泛讨论，并至今仍是医学与医疗史研究的热门话题。尽管有人认为特定疾患，如梅毒引起的进行性麻痹或酒精中毒案例有所增加，这种观点不是没有道理，但更为重要的是，社会对精神病者和智力障碍者的认识有了显著增长，导致这些人群被广泛收容进精神病院，并被视作国家的保护责任。一旦患者被收治入院，出院则变得极其困难，Ta们常常长期留在医院中（21）。随着入院患者数量的持续增加，精神病院的建设数量也相应增多。自1881年的223家的院在1913年增至546家，数量增长了近1.5倍（22）。在探讨19世纪末医院饱和状态时，同样重要的是关注国家和地方救济项目的演变。随着19世纪后半叶德国工业化和城市化的迅猛发展，贫困人口激增，同时所谓的「疯人」数量也相应上升。原本由家庭、邻里、村庄共同体及城区等负责的接纳责任，由于社会结构的解体而难以继续承担。在精神病院迅速扩张的过程中，「疯人问题」逐渐成为涉及整个社会的重要政策议题。1891年对「普鲁士扶助籍法（Wohnunterstützungsgesetz）」的修正标志了一个重要的变革。该法要求「地方救济机构（Landarmenverbände）必须在适当的「设施（Anstalt）」中提供收容、治疗及保护，只要这些人需要院内保护」（23），这次修正首次将精神病人的保护确立为国家广域行政的义务（24）。因此，在高度工业化的阶段，几乎所有需要救助的「精神残疾人（Geisteskrüppel）」都被长期住院，与此同时也实施了大规模医院的整合（25）。病院建设的热潮直接反映了对精神病患者新定义的理解。在这些饱和状态的医院中，退院率和「治愈」率进一步下降，慢性患者的数量持续攀升。在病院热潮的时期，德国的临床精神医学在Emil・Kreplin的临床观察和病程分析基础上得到了确立，为病院的精神科医生提供了参与科学精神医学的新机遇。Ta们可以自由地利用丰富的病例进行临床观察和病程分析，这非常适合Ta们的工作环境。尽管临床精神医学减轻了一些病院精神科医生的不满，但仍有不少医生对这种科学及治疗导向持批评态度，因为临床精神医学既未提供充分的疾患病因学，也未能带来有效的治疗方案。持批评立场的病院精神科医生主张应更加重视病院中的护理工作，或认为科学方法应用于治疗之外的其他实际问题，如病院日常运营、监管、病院建筑、司法精神医学以及疯人保护等方面（26）。第一次世界大战彻底改变了病院精神医疗的状况。战争导致食品政策失败和盟国的「食品封锁」，从而普遍引发了饥饿状态。在这种工业化战争的背景下，所有资源都被耗尽，优先分配给被视为对战争至关重要的人群。因此，精神病院的食品和燃料供应大幅削减，导致大量住院患者因严重营养不良、寒冷、结核或流感（西班牙流感）而病情严重恶化，甚至死亡（27）。进入魏玛时期，德国经济依然不稳定，精神病院面临极端的经济压力，不得不在极其有限的资源下继续履行其使命。因此，精神病院被迫缩短了住院时间。随着1924年『帝国保护义务规定（Reichsfürsorgepflichtverordnung：『Reich（帝国）』，『Fürsorge（福利或护理）』，『Pflicht（责任）』，『Verordnung（法规）』）』的实施，社会福利政策得到扩展，该规定紧密将保护措施与受保护人的劳动能力重建联系起来，定义为维护健康与生产力的预防措施。这一政策也被应用于精神医疗领域，要求精神病院致力于恢复患者的劳动能力，并促使Ta们尽快出院（28）。近期的研究表明，经济压力和新的保护概念共同推动了病院精神医疗的改革。其中，尤为引人注目的是Hermann・Simon（Gütersloh・Westfalen）的「积极治疗（die Aktivere Krankenbehandlung）」和Gustav・Kolb（Erlangen）的「开放保护（die offene Fürsorge）」（29）。Simon的积极治疗不仅使「劳动治疗（Arbeitstherapie）」系统化，还扩展到尽可能包括所有患者。这两种改革方法的核心在于「满足患者的需求，重建其精神健康，并帮助Ta们重新融入社会，同时确保精神医学在医学领域的深入根植」（30）。尽管这些改革在Gütersloh和Erlangen以外的德国地区传播较慢，但德国的平均住院天数已从1923年的215天减少到1929年的183天（31）。开放保护和积极治疗为病院精神医疗开辟了新的方向。然而，这些措施也带来了一些难以解决的问题，尤其是对于那些无法通过治疗恢复生产能力的慢性患者。这些患者常因无法完全康复而被相对忽视，成为改革派精神科医生讨论的焦点。纳粹时期的精神医学和医疗不仅是德国精神医学与医疗史研究的焦点，也是20世纪德国历史研究的核心议题。纳粹精神医学主要涉及强制绝育和安乐死。值得注意的是，尽管强制绝育政策早在1920年代美国已经实施，欧洲的非自愿绝育最早出现在瑞士的某州（Kanton）。在执行优生学政策方面，德国实际上属于后来者。因此，现代研究持续探讨在国家社会主义时期，德国为何会系统化和集中地执行优生学政策，以及为什么德国的精神医学界和精神科医生会如此积极地参与其中（32）。本章基于最新的研究成果（33），将详细描述纳粹医学及其精神医学方面的内容。首先，将简要概述作为纳粹医疗和健康政策基石的种族卫生学，继而探讨精神医学作为种族卫生学核心学科的发展。同时，本章还将回顾精神病院及其精神医学和医疗的极限状态，并深入分析纳粹精神医学中的强制绝育和安乐死问题。关于最后一点，Hans-Walter・Schmuhl曾总结过以往研究中的几种主要观点：安乐死被视作解决社会问题的终极方案；安乐死被视作推进优生学及其他措施的一种方式；安乐死在治疗与灭绝的紧张关系中的角色；安乐死与世界祛魅的联系；安乐死作为国家社会主义统治体系的结果；安乐死在全面战争中的副作用（34）。他指出，对强制绝育和安乐死的讨论不应局限于任何单一视角，而应综合这些视角进行。然而，本文将特别关注「治疗与灭绝的紧张关系」这一视角，以展示纳粹精神医学与医疗的特殊性质。1859年，英国自然科学家Charles・Darwin发表了『物种起源』，首次阐述了进化论。这一理论迅速传播至欧洲、美国乃至亚洲。最初主要关注动植物的演化，但进化论很快被广泛应用于人类及人类社会的研究，甚至用来探讨作为生物学及文化集合体的种族。在所谓的「社会达尔文主义」影响下，种族卫生学随之产生（35）。大约在1900年，种族卫生学这一概念在德国的医学与卫生学领域中兴起，由德国医生Alfred・Ploetz首次提出。种族卫生学不同于仅关注个体健康，它更关注作为集体的「民族」健康（『民族健康（Volksgesundheit）』），并且着眼于保护当前及未来的世代。在这种背景下，种族卫生学政策通过科学规划和公共医学措施，即通过控制性淘汰，旨在预防种族的潜在退化（36）。种族卫生学的支持者们认为，现有的医学、卫生学、社会政策及救济行政实际上使「劣等者」得以生存，这不仅阻碍了「自然选择」，而且最终损害了民族的长期健康（37）。Ta们提出两种政策：一种是积极优生学，通过培养「优质」遗传特质；另一种是消极优生学，通过排除「劣等」遗传特质，后者最终导致婚姻禁止、强制绝育和安乐死。在组织层面，1905年成立的「柏林种族卫生学会（Berliner Gesellschaft für Rassenhygiene）」发挥了重要影响。该会的成员包括Alfred・Ploetz、医生兼种族卫生学家Wilhelm・Schallmayer、社会卫生学者Alfred・Grotjahn等。1904年，Ta们还创办了专业期刊『种族卫生学与社会生物学年报（Archiv für Rassen-und Gesellschaftsbiologie）』（38）。此外，在1911年德累斯顿国际卫生博览会上，种族卫生学扮演了关键角色（39）。尽管取得了这些发展，第一次世界大战被视为种族卫生学确立的重要转折点。因为许多「有能力的年轻德国人」在战场上牺牲，而大量「劣等人」战后存活下来，这导致德国社会普遍认为民族在数量和质量上面临严重的危机（40）。这种观点不仅在医学界流行，而且影响了从保守派到社会主义派的各政治阵营。此外，种族卫生学和优生学的思想在国际上也得到了显著地扩展（41）。在制度层面，德国的几个关键研究机构成为种族卫生学及其相关科学的中心，包括1927年在柏林达勒姆区成立的凯撒威廉种族学、人类遗传学及优生学研究所，1914年在柏林布赫区成立的同研究所的脑研究部门，以及1917年在慕尼黑成立的德国精神医学研究所（42）。1921年，Erwin・Baur、Eugen・Fischer、Fritz・Lenz共同撰写的『人类遗传学及种族卫生学概论（Grundriss der menschlichen Erblichkeitslehre und Rassenhygiene）』，作为「种族卫生学的基本文献」而出版（43）。这些进展共同构建了魏玛时期的科学社群，其中精神医学占据了特别的地位（44）。在第一次世界大战前，德国的精神医学已经与种族卫生学紧密相连。特别是Emil・Kreplin从海德堡迁至慕尼黑后，他越来越关注精神病的生物学面向及其对「民族健康（Volksgesundheit）」的影响。1917年，新成立的德国精神医学研究所明显体现了这种趋势，该所设有四个部门，均采用生物学、实证主义和经验临床的研究方法，其中一个部门专注于人口学和系谱学。该部门由Ernst・Rüdin领导，他后来成为纳粹精神医学的重要倡导者之一（43）。Rüdin从其职业生涯早期开始，就对遗传学和种族卫生学表现出浓厚兴趣。1905年，他与他的义兄Alfred・Ploetz共同创立了种族卫生学会，并发起了『种族卫生学与社会生物学年报（Archiv für Rassen-und Gesellschaftsbiologie）』（44）。早在1900年，Rüdin便提出警告，认为德国民族正面临「退化」的威胁，并投身于精神医学和遗传学研究，以应对这一风险。他的研究努力证明遗传特征的传播具有规律性。从1911年开始，他着手研究「早发性痴呆（Dementia praecox）」的遗传性，并于1916年发表了其研究成果『早发性痴呆的遗传性与新发病（Zur Vererbung und Neuentstehung der Dementia praecox）』，试图证明通过明确精神疾患的遗传路径，有可能战胜所有精神病（45）。此外，Ernst・Rüdin在第一次世界大战前就开始探讨如何将精神医学与遗传学的知识运用于医疗政策，目的是防止民族退化（46）。在20世纪20年代和30年代，他建立了广泛的国内外研究网络，进一步深化了遗传生物学精神医学的研究。1928年，得益于凯撒威廉研究所的支持，Rüdin从「德国科学救济协会（die Notgemeinschaft der deutschen Wissenschaft，即今天的德国学术振兴协会（Deutsche Forschungsgemeinschaft）的前身）」获得了重大研究资助，这使他能够专注于研究「德国民族的遗传生物学结构」（47）。这种思维模式在1900年前后在德国的精神医学界并不普遍。然而，随着第一次世界大战的结束，社会普遍感到国民健康受到了威胁，这使得Rüdin的遗传生物学研究方法突然在精神医学领域变得极为重要，从而显著提升了精神医学在医学和社会中的地位。在战争期间，德国的精神医学家和精神科医生已经采用了激进的治疗措施来对待战争神经症患者，这让Ta们的立场与种族卫生学的观点越发接近。Ta们认为，与战争所引发的心理创伤相比，所谓的先天「体质劣等性（konstitutionelle Minderwertigkeit）」才是导致战争神经症的根本原因。此外，第一次世界大战后不久，来自弗莱堡的著名精神医学家Alfred・Hoche与法学家Karl・Binding共同撰写了『生命已不宜延续继续存在的生命的终结许可（Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens.Ihr Maßund ihre Form）』（48）。最初，Hoche一直坚决反对终结那些被认为「生命已不宜延续」的生命，但在失去自己的儿子后，他改变了立场（49）。在这本书中，Hoche作为医生，为在极端严苛的条件下终止那些无望病患的生命提供了理论支持，并特别强调了将那些被视为社会「负担存在（Ballastexistenzen）」和所谓的「精神完全白痴（Vollidioten）」的人，视作无法再次参与劳动且只会给国家经济带来负担的种族卫生和人类经济学的观点（50）。尽管Hoche的观点在魏玛时期引起了激烈的争议，其实际影响却相对有限。然而，像Robert・Gaupp等少数精神医学家和精神科医生较早地支持了Hoche和Binding的观点（51）。Ta们的著作有助于消极优生学的去禁忌化，并为纳粹时期的强制绝育和安乐死奠定了心理基础。随着种族卫生学思想的普及及其制度化的加强，以及遗传生物学精神医学研究的推进（特别是慕尼黑的Ernst・Rüdin的工作），魏玛时期精神医学与种族卫生学的联系日益紧密。为了让更广泛的公众理解这种联系，展开了一系列积极的推广活动。例如，1930年在德累斯顿举办的第二届国际卫生博览会就是一个典型例证。后来成为纳粹精神医学和「T4行动」领导者的精神科医生Paul・Nitsche和Karl・Schneider为「精神卫生（Seelische Hygiene）」部分编写了宣传册（52）。展览的一个主要区域专门介绍了所谓的「体质改良（Anlageveredelung）」，亦即优生学。通过展示统合失调症患者的家谱，该区域向公众解释了遗传学、种族卫生学及其相关措施，这些内容与当时德国公众对精神医学的普遍认知是一致的。然而，魏玛时期的精神医学和医疗向纳粹时期的极端化过渡，还需要考虑更多的条件。在深入讨论这些条件之前，我们将先简要回顾1933年精神病院和医院精神医学及医疗的状况。在20世纪20年代，开放保护和积极治疗等创新措施在精神病院得到广泛推广，但随着1929年世界经济大萧条的到来，这些改革活动遭受了严重打击。在开放保护的策略下，许多出院的患者发现难以找到工作和住处，同时，由于劳动能力受损的患者人数的增加，劳动治疗同样受到限制。在紧缩政策的压力下，劳动治疗的目标逐渐从治疗转变为维持医院运营的实际需求。在这种背景下，患者的平均住院天数未能减少至200天以下，有效的治疗成果逐渐稀少，治疗的影响力也逐步减弱（53）。在医院精神医学和医疗面临的多重危机中，如何处理那些无法治愈、无力回归劳动市场的患者成了一个尖锐的问题。因此，改革派的精神医学和医疗日益偏向遗传生物学和种族卫生学的方法。在这种改革中，主要关注的是消除长期住院带来的损害，而非追求解决精神疾患的根本原因。种族卫生学的预防性措施取代了基于未明确因果关系的治疗方法，目的是从根本上消除精神病的负面影响。从医学角度看，这两种对「无望治愈者」的处理策略并没有太大差异。例如，德国精神卫生协会中的改革派精神科医生在1932年支持了普鲁士提出的自愿不育法案。一些精神病院甚至在1933年之前就已经在医生的批准下实施了强制绝育（54）。同时，1930年代，许多医院的精神科医生开始积极探索新兴的治疗技术，包括疟疾疗法、胰岛素休克疗法、卡迪亚索尔休克疗法和电击疗法。Ta们希望通过这些创新的治疗方法恢复患者的健康，并重振精神医学的声誉。然而，随着纳粹的上台，民族健康逐步取代了个人健康的重要性，这一变化进一步加剧了精神科医生的治疗行动主义，使得患者的福祉不再是优先考虑的问题。综合来看，在纳粹掌权前夕，德国的精神科医生在治疗和理念上已经为向纳粹精神医疗的转变做好了充分的准备，唯一缺失的是精神医学与医疗与纳粹统治体制的具体合作。纳粹党的掌权彻底改变了德国精神医学与医疗的面貌。纳粹政府迫切需要为其遗传和种族政策找到科学的正当性，并希望精神医学作为一门科学得到认可，同时解决精神病院面临的严峻问题。因此，政府与科学界的合作对双方都极为有利。许多精神科医生认为纳粹体制为Ta们实现极端且违背法治原则的理念提供了可能，因此Ta们热情地参与了纳粹的种族主义政策。相反，纳粹国家也积极支持了遗传生物学的精神医学，并将其提升为主导科学（55）。Ernst・Rüdin的经历便充分展示了精神医学与纳粹统治之间的紧密协作。1933年，Rüdin被邀请加入新成立的内政部「人口与种族政策专家委员会」，并负责领导「人口与种族政策工作组」。他成为纳粹领导层中最重要的精神医学合作伙伴之一。在纳粹的支持下，Rüdin于1935年成为新成立的「德国神经学与精神医学学会」的会长，该学会宣称其使命是引导德国的精神科医生、神经科医生、精神卫生学者及心理治疗师走向种族卫生学（56）。1933年7月14日，Rüdin还参与了希特勒政府批准的『遗传病后代绝育法（Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses）』的草拟工作，该法律于1934年1月1日生效。法律规定「被认为拥有劣质遗传特征的病人将被绝育，即使这违背了病人的意愿」（57）。由于手术具有侵入性，强制绝育往往需要精神科医生与外科医生、妇科医生和泌尿科医生等多专业的合作。在全球范围内，没有任何国家像纳粹统治下的德国那样大规模地执行优生学绝育，据称绝育人数达到40万，占当时人口的约1%（58）。「系统化的消灭行动并非新鲜事，而是已有发展趋势的延续」（59）。基于此，1939年10月启动的安乐死行动，即T4行动，得到了Werner・Heyde、Hermann Paul・Nitsche、Maximilian・de Crinis和Karl・Schneider等多位著名精神科医生的策划和实施。这些行动的主导者们共同的特征是Ta们都曾在精神病院有过工作经验（60）。例如，Karl・Schneider在前往海德堡大学任教之前，曾在西法伦的贝特尔精神病院工作。1932年加入纳粹党的Karl・Schneider，最初对消极优生学持有保留态度（61）。但不久之后，他坚定地拥抱了「民族共同体」的理念，并开始为新成立的国家社会主义国家积极宣传「国民的生命力意志共同体（lebendig gestaltete Gesinnungsgemeinschaft der Staatsangehörigen）」（62），并主张病人、「劣等者」和「异常者」必须接受「治疗」（63）。1933年，Schneider在海德堡大学精神科任职后，迅速推行他的观点。他通过劳动疗法和身体治疗等方式，努力让患者恢复到能够工作的状态，以此让Ta们适应健康的「民族共同体」。当这些治疗措施未能取得预期效果时，相关患者则被视为「生命已不宜延续维持」的对象，并采取优生学措施进行处理，包括强制绝育或处决。在T4行动中，Schneider作为鉴定人，参与了数千人生命裁决的决策。T4行动的安乐死不仅涉及「生命已不宜延续」的人的处决。这一行动与精神医学和神经学研究紧密结合，其中许多安乐死牺牲者的大脑被送往研究机构，包括施耐德所在的海德堡大学精神科。战后，在该校精神科的病理实验室中发现了187具安乐死牺牲者的大脑（64）。为了推动以生物学为基础的研究，Schneider加强了与其他精神病院的合作。他仔细检查了这些医院的患者，并将Ta们送往艾希贝格精神病院执行处决，之后在海德堡对其大脑进行研究。1943年，他参与了一个关于区分「白痴（Schwachsinn）」的外生和内生原因的研究项目（65），认为这一主题对德国民族的「生存竞争」至关重要。在该项目中，他研究了所谓的「遗传性白痴」的儿童，并在艾希贝格医院的儿童部门将Ta们处决后，将其遗体送至海德堡进行解剖研究（66）。在T4行动中，被认为「生命已不宜延续」的人被送至六个处决医院处死，这些方法后来也被用于灭绝集中营。因此，T4行动成为对犹太人进行大屠杀的模板（67）。T4行动虽然根据希特勒的命令在1941年8月暂时中止，但许多精神病院的处决活动仍然暗中持续到了1945年8月。战争末期，那些无法工作的患者经常被杀害或因严重的食物短缺而饿死。杀害的标准已从可治愈性转变为能否工作。据估计，安乐死的受害者总数大约为30万人，这在全球历史上是对精神疾患患者和精神障碍者前所未有的大规模屠杀（68）。在纳粹的精神医学和医疗政策中，「治疗」与「消灭」相辅相成。那些积极支持创新治疗方法的安乐死倡导者们坚信，纳入无法治愈的患者将占用有治愈可能的患者的治疗机会。通过淘汰慢性患者和重度精神障碍者，Ta们试图为雄心勃勃的精神医疗改革铺平道路。在1943年的一份题为『关于精神医疗未来发展的思考和建议（Überlegungen und Vorschläge zur zukünftigen Entwicklung der Psychiatrie）』的备忘录中展示了这种观点（69）。备忘录中设想的未来「治疗机构（Heilanstalt）」将是规模宏大、配备最新设施、配置训练有素的护理人员，由高度专业的精神科医生领导的治疗中心，与地区紧密联系，与大学精神科保持密切的关系。这些设想后来在1970年和1980年代的社会精神医疗时代，在完全不同的情况下得到了实现。第二次世界大战的结束，并没有为德国精神医疗界带来一个明确的分界点。尽管在纽伦堡审判中，部分纳粹精神医学者和精神科医生受到审判、被判处死刑或选择自杀（70），但许多人并未受到审判或起诉。例如，Friedrich・Panz医生在战后不久便重返杜塞尔多夫（Düsseldorf）Grafenberg的精神病院和大学医院精神科，并重新领导了精神科教室（71）。战后不久，开始对国家社会主义时期对精神病患者和精神障碍者的屠杀进行集中调查。这一时期的研究主要由最初盟军，后由德国的法院和机构聘请的医生进行，主要任务是支持对「安乐死」负责人的法律起诉。其中，1946年12月9日至1947年8月20日在纽伦堡美国法庭举行的医生审判，以及Alexander・Mitscherlich和他的助手Fred・Mielke所撰写的『无人性的科学（Wissenschaft ohne Menschlichkeit）』和Alice・von Platen的『德国精神病患者的杀害（Die Tötung Geisteskranker in Deutschland）』尤为重要（72）。此外，1945年6月，Gerhard・Schmidt担任慕尼黑郊外Eglfing-Haar精神病院代理院长期间撰写的『精神病院的选择1939-1945（Selektion in der Heilanstalt 1939-1945）』（73），虽然该书于1946年完成，却因担心损害公众对精神医学和医疗的信任，直至1965年才得以出版（74）。整体上，1940年代末的公共讨论因冷战的影响而相对低调，直至1960年代初，这些议题才开始广泛被讨论，并在1980年代变得更加活跃（75）。对于精神病院来说，1945年5月8日并非真正的转折点。战后，医院依然面临严重的食物和燃料供应问题。此外，由于部分医院建筑被他用，患者居住空间极度狭窄，导致大量患者饿死或因传染病死亡（76）。随着战争的结束，从德国东部地区流离失所到西部的人群中，许多因长期心理创伤而陷入精神疾患的人迅速填满了之前被清空的精神病院。所谓的「接纳危机（Aufnahmenot）」导致1950年代的德国精神病院仍然处于饱和状态，设施陈旧，卫生条件恶劣，营养不足成为常态。尽管外部世界逐步恢复正常，医院内部的状况却依然严峻。直到1950年代末，伴随着旧西德的「经济奇迹」，精神病院的状况才开始有所改善，但真正的改变直到1970年代才开始显现。战后，精神病患者的住院治疗环境和方法已成为全球性的问题，这些恶劣的条件经常成为媒体的批评焦点。例如，美国电影『The Snake Pit（毒龙潭）』（德语标题『Schlangengrube』）通过描述一位女性精神病患者在美国精神病院的经历，对德国公众产生了极大的影响（77）。在精神医学界，对精神病院恶劣状况的批评反应寥寥无几，即使有反应，也异常迟缓。在海德堡大学医学部精神科，围绕Kurt・Schneider形成的第二海德堡学派培养了如Kaspar・Kulenkampff、Karl-Peter・Kisker、Heinz・Häfner等一批年轻的精神医学家和精神科医生。Ta们倾向于运用人文学科的方法，结构性地描述并理解心理变化，这一方法也被称为现象学（78）。与此相比，那些直接的、难以理解的心理体验，尽管个体与环境间存在全面的相互作用，仍旨在通过因果关系进行解释，这种生物学方法未获重视（79）。这种做法可以视为对纳粹时代生物学精神医学的直接反响。到了1960年代，如Frank・Fischer在『疯人之家（Irrenhäuser）』中所述，学术方法与精神科诊所的实际状况之间的差异日益明显（80）。在大学精神医学和医院精神医学之间，Kaspar・Kulenkampff等年轻改革派精神科医生经历了明显的「双重性（doppelbödig）」状态（81）。此外，随着「精神药物（psychotropic drugs）」在1950年代被引入，治疗精神疾患的新途径得以开启（82）。同期，更多的改革运动开始浮现。尤其是Michel・Foucault的『疯狂的历史（Histoire de la folie）』（83）以及加拿大社会学家Erving・Goffman提出的「全制性制度机构（total institution）」概念（84），为从哲学、历史学和社会学的角度对精神医疗和医学进行批判性讨论提供了理论基础。在德国，年轻的精神科医生兼社会学家Klaus・Dörner发表了具有社会历史和科学社会学研究性质的『市民与疯狂（「Bürger und Irre」）』（85），该书产生了巨大的影响。Dörner在书中论述，精神医学和医疗并非价值中立的，它们与政治、社会和文化有着密切的联系。与此同时，（旧西）德国社会在1960年代，受到「艾希曼审判」和在法兰克福举行的纳粹战犯审判的影响，开始正视纳粹时期的历史。在这一时期，特别是年轻一代的精神医学和医疗工作者对这些辩论表现出了积极的响应。Klaus・Dörner发表了关于纳粹时期安乐死和纳粹精神医学的论文，探讨了德国精神医学应如何面对并与其纳粹时期的历史进行对话（86）。此外，Kaspar・Kulenkampff和Heinz・Häfner参与的「莱茵・美因集团」等团体，也积极推动精神医学的改革。受1968年学生运动的激励，德国精神医疗和医学改革运动开始发挥其显著影响力。然而，直至此时，关于精神医疗状况的经验性数据依然不足（87）。1971年起，联邦议会启动的「精神医疗问卷调查（Psychiatrie-Enquête）」便弥补了这一缺口。1975年公布的最终报告不仅揭示了旧西德精神医疗的实际情况，还提出了精神医疗改革的七项原则（88）：- 发展咨询服务和自助小组，增强患者的自我管理和社会支持能力；
- 推行社区密切的医疗服务，促进精神医疗向社区模式的转型；
- 为精神和智力障碍者提供专门的医疗服务，确保Ta们接受适当的照护；
- 确保身体病患者和心理病患者享有平等的医疗待遇，消除两者之间的服务差异；
- 强化精神医疗从业者的培训与教育，提高整体医疗质量与效果；
- 将精神病患者和残疾人的支持纳入医疗和健康保障的整体体系，保障Ta们的福祉。
这些原则为德国精神医疗奠定了新的基础，尽管实施进程相对缓慢（89）。与此同时，德国精神医学面对其纳粹历史的清算进程也显得缓慢。直至1980年代，历史学家和医学专家才开始系统地审视纳粹时期的相关问题（90）。1985年，时任德国联邦共和国总统Richard・von・Weizsäcker在其全球广受关注的演讲『荒野的40年（Der 40.Jahrestag des Kriegsendes）』中，首次公开提及了纳粹的强制绝育和安乐死的受害者（91）。自1990年代起，精神医学家、精神科医生、医学史学者以及其他研究机构通过合作，进一步深入探讨了这一主题。研究不仅着眼于精神医学与社会或政治的联系，更加注重从患者和受害者的视角进行审视（92）。目前，杜塞尔多夫大学医学史学科正在进行一项研究，该研究关注1945年至今在莱茵地区精神医疗的患者视角变化（93）。此外，关于大学历史的研究项目（94）以及与精神医疗相关的纪念馆或博物馆（95），均从记忆政治和文化角度展开，突显其重要性。本文从20世纪精神「医疗」的视角出发，深入描绘了德国精神医学与医疗的演变历程。在这种研究方法中，传统的科学史主题，如理论和概念的发展，其重要性有所下降，研究焦点则转向了精神医学与医疗在学术界之外领域的互动。以下是几个关键的观点总结：- 在整个20世纪，德国的精神医学主要在大学精神医学与医院精神医学之间的紧张关系中得到发展。医院精神医学并不是精神医学的次要领域，反而是其发展的关键。
- 直到20世纪初，精神医学在医学界及社会中尚未得到广泛的认可。因此，精神医学家和精神科医生致力于提升自身的地位，这不仅推动了精神医学作为科学医学的确立，也导致了精神医学及医疗的政治化以及政治的科学化，最终促使强制绝育和安乐死的实施。
- 大学精神医学与医院精神医学的系统化整合始于1970年代，这一整合至今尚未完成。
「历史学家的才能在于能将某一时代的主题和价值观放在恰当的语境中，并揭示出时代之间的变迁与对比。这种能力有助于我们摆脱对当前的偏见视角，期望能够培养出批判现在和未来的力量」（96）。德国的精神医学与医疗及其历史正在深化精神医学与医疗的过去与现在的对话，并致力于为未来的精神医学与医疗奠定坚实的基础，这一进程仍在持续中。多一个点在看
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