一、分类与基础原则
脑卒中的血压管理根据卒中类型和临床情况制定不同策略：
急性缺血性卒中（Ischemic Stroke）：
血压升高是脑灌注的代偿机制，特别是维持缺血半影区的血流供应。
过度降压可能加重脑缺血，需谨慎处理。
急性出血性卒中（Hemorrhagic Stroke）：
血压过高会增加血肿扩张或再次出血的风险。
血压控制需迅速而稳妥，避免过低导致脑灌注不足。
二、急性缺血性卒中血压管理
1. 管理目标
未接受溶栓治疗：
血压 ≥220/120 mmHg 或合并严重并发症（如主动脉夹层、急性冠脉综合征）时才考虑降压。
降压目标： 在24小时内将血压缓慢降低 15%。
接受溶栓治疗：
溶栓前目标： ≤185/110 mmHg。
溶栓后目标： ≤180/105 mmHg，维持至少24小时，避免再次出血。
2. 药物治疗
推荐用药：
拉贝洛尔（Labetalol）：
初始剂量： 10-20 mg静脉推注，1-2分钟完成。
追加剂量： 每10分钟20-80 mg，总剂量不超过300 mg。
持续滴注： 起始0.5-2 mg/min。
尼卡地平（Nicardipine）：
起始剂量： 5 mg/h静脉滴注。
调整剂量： 每5分钟增加2.5 mg/h，最大剂量15 mg/h。
氯维地平（Clevidipine）：
起始剂量： 1-2 mg/h静脉滴注。
调整剂量： 每2-5分钟剂量翻倍，最大剂量21 mg/h。
也可考虑其他药物（肼屈嗪、依那普利拉等）。
如果血压没有维持在 185/110 mmHg 或以下，请勿使用阿替普酶。
如果血压没有控制或舒张压>140 mmHg，考虑静脉注射硝普钠
禁忌药物：
硝酸甘油（Nitroglycerin）： 会导致颅内血流动态变化，不适用于此类患者。
三、急性出血性卒中血压管理
1. 管理目标
脑内出血（ICH）：
SBP 150-220 mmHg： 建议在1小时内将血压降低至 140 mmHg，前提是患者临床稳定。
SBP >220 mmHg： 先快速降至 <220 mmHg，然后逐步降至 140-160 mmHg。
蛛网膜下腔出血（SAH）：
血压目标为<160 mmHg，以减少动脉瘤破裂或再次出血的风险。
2. 药物治疗
推荐用药：
尼卡地平（Nicardipine）： 起效快、滴定方便。
剂量： 起始5 mg/h，每5分钟增加2.5 mg/h，最大15 mg/h。
拉贝洛尔（Labetalol）： 降压平稳、作用持久。
剂量： 初始10-20 mg静脉推注，每10分钟追加，总量不超过300 mg。
氯维地平（Clevidipine）： 半衰期短，易于调整。
剂量： 1-2 mg/h起始，每2-5分钟倍增剂量，最大21 mg/h。
备选用药：
艾司洛尔（Esmolol）：
初始500 mcg/kg静脉推注，随后滴注50 mcg/kg/min，最大300 mcg/kg/min。
非诺多泮（Fenoldopam）：
起始0.1-0.3 mcg/kg/min静脉滴注，最大剂量1.6 mcg/kg/min。
禁忌药物：
硝普钠（Nitroprusside）： 增加颅内压。
硝酸甘油（Nitroglycerin）： 增加颅内压风险。
四、研究证据支持
1. INTERACT2试验
设计：2839例急性ICH患者，发病6小时内随机分为强化降压组（目标SBP <140 mmHg）和传统降压组（目标SBP <180 mmHg）。
结果：
强化降压组90天死亡和严重残疾率略低（52% vs. 55.6%），但差异无统计学意义。
强化降压组患者改良Rankin评分（mRS）显示轻度改善。
2. ATACH-2试验
设计：1000例急性ICH患者，发病4.5小时内随机分为强化降压组（SBP 110-139 mmHg）和标准降压组（SBP 140-179 mmHg）。
结果：
强化降压组与标准降压组的死亡率或严重残疾率相似（39% vs. 38%）。
强化降压组的肾功能不良事件更高（9% vs. 4%）。
3. Meta分析
发现：每降低10 mmHg的SBP，功能恢复几率增加10%，但SBP <130 mmHg可能增加脑灌注不足的风险。
五、临床管理关键点
动态监测：
每5分钟监测血压，持续评估神经功能，至少每小时一次。
观察血压下降是否伴随神经功能恶化。
个体化处理：
根据卒中类型和患者基础情况调整目标血压。
出血性卒中患者避免过度降压，维持SBP在140-160 mmHg。
药物选择：
首选快速起效、可滴定的静脉降压药（如尼卡地平、拉贝洛尔、氯维地平）。
六、总结与速记
1. 速记口诀 “缺血血压高缓降，溶栓双百十稳安；出血百四至百六，尼拉氯滴优先；慎用硝普避降灌，五分监控脑神安”
2. 关键推荐
目标血压：
缺血性卒中：溶栓前 ≤185/110 mmHg，溶栓后 ≤180/105 mmHg。
出血性卒中：SBP 140-160 mmHg。
推荐药物： 尼卡地平、拉贝洛尔、氯维地平。
禁忌药物： 硝普钠、硝酸甘油。
参考文献：
UpTodate
statpearls
Medscape
