2024 年 8 月 30 日～9 月 2 日，全球瞩目的 2024 年欧洲心脏病学会（2024 ESC）年会在英国伦敦盛大举行。大会期间，《2024 ESC 慢性冠状动脉综合征（CCS）管理指南》[1]（以下简称「新指南」）重磅发布，时隔 5 年，新指南在 2019 版指南的基础上从 CCS 的检查、诊断流程、药物治疗、血运重建等多个方面进行了更新和修订，尤其受到广泛关注的是，β 受体阻滞剂在 CCS 治疗中的一线地位仍未动摇。特邀中国医学科学院阜外医院窦克非教授，带您一起深入探索新指南的重点更新内容，让您紧跟全球医疗的最新发展脉搏。
地位依旧，β 受体阻滞剂仍是 CCS 的一线治疗药物
基于病理生理学理念的扩展，新指南首次引入了一个更新、更全面的 CCS 定义，即：CCS 是指一系列与冠状动脉和/或微循环慢性疾病相关的结构和/或功能改变而引起的临床表现或综合征。这些改变可能导致短暂、可逆的心肌血液需求与供应不匹配，导致低灌注（缺血），通常由运动、情绪或其他压力引起，并可能表现为心绞痛、其他胸部不适或呼吸困难，或无症状。虽然长期保持稳定，但慢性冠脉疾病往往呈渐进性进展，并可能随时因急性冠脉综合征（ACS）的发展而变得不稳定。
在 CCS 患者中，抗心绞痛药物治疗旨在控制症状，并同时确保患者的的耐受性和依从性。目前，用于选择抗心绞痛药物治疗的经验性范例是分层次、逐步的方法，包括一线药物（β 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂[CCB]）和二线药物（长效硝酸酯类药物、尼可地尔、雷诺嗪、伊伐布雷定、曲美他嗪）。
指南工作组强调了以下概念：CCS 症状控制药物治疗应根据每位患者的血流动力学特征（血压、心率）、合并症（尤其是心力衰竭[HF]的存在）、具有潜在药物相互作用的合并用药和偏好进行量身定制，同时也要考虑到每位患者心肌缺血的病理生理基础以及不同药物的当地可用性。对于大多数 CCS 患者而言，初始药物治疗应包括 β 受体阻滞剂和/或 CCB；也可以在 β 受体阻滞剂和/或 CCB 的基础上，加用其他抗心绞痛药物（长效硝酸酯类药物、伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪、曲美他嗪），或在适当选择的患者作为初始联合治疗的一部分。
图 1. 抗心绞痛药物联合治疗相关组合
新指南还指出，作为一线治疗药物的 β 受体阻滞剂，不仅可用于缓解心绞痛症状，还可改善某些 CCS 患者的预后。若用于抗心绞痛，则应将静息心率降低至 55～60 次/分（bpm）。
新指南对于 β 受体阻滞剂的使用推荐如下所示：
多点开花，β 受体阻滞剂在 CCS 合并症中的应用推荐
β 受体阻滞剂在 CCS 合并心力衰竭患者中的应用
对于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，无论 HF 病因和合并症[包括冠状动脉疾病（CAD）]情况如何，建议使用四类药物[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠⁃葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂]来改善预后。
对于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）合并 CAD 患者，应考虑使用 β 受体阻滞剂、长效硝酸酯类药物、CCB、伊伐布雷定、雷诺嗪、曲美他嗪、尼可地尔及其组合来缓解心绞痛。
β 受体阻滞剂在非阻塞性冠状动脉心绞痛/缺血患者中的应用
非阻塞性冠状动脉心绞痛（ANOCA）/缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）患者的治疗包括生活方式改变、心血管风险因素管理以及根据潜在内型进行抗心绞痛治疗，其中治疗 ANOCA/INOCA 患者的心绞痛症状具有挑战性，对于微血管性心绞痛（MVA）合并冠状动脉血流储备（CFR）降低和/或微循环阻力指数（IMR）增加（可能反映小动脉重塑）的患者，可使用β受体阻滞剂、CCB、雷诺嗪和 ACEI。
图 2. ANOCA/INOCA 的治疗
β 受体阻滞剂在 CCS 合并高血压患者中的应用
无论是否存在 CAD，降低血压均与患者的心血管预后良好相关。新指南建议，在治疗耐受性良好的情况下，大多数 CCS 患者的治疗收缩压目标值为 120～129 mmHg。如果治疗期间收缩压 ≤ 目标值（120～129 mmHg），但舒张压未达到目标值（≥ 80 mmHg），可考虑强化降压治疗，使治疗期间舒张压达到 70～79 mmHg，以降低心血管疾病风险。对于有心肌梗死（MI）病史的高血压患者，β 受体阻滞剂和 RAS 阻滞剂是一线治疗药物。对于症状性心绞痛患者，可选用 β 受体阻滞剂和/或 CCB。
β 受体阻滞剂在 CCS 合并房颤患者中的应用
对于 CAD 合并 AF 患者，节律或心率控制策略可能有助于改善心肌缺血症状。根据左心室射血分数（LVEF），可以使用 β 受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米或地高辛来控制心率。
证据充分，β 受体阻滞剂是 CCS 的治疗基石
β 受体阻滞剂通过抑制心脏 β 肾上腺素能受体，抑制心肌收缩力、减慢心率、减少心肌耗氧量，通过延长舒张期增加缺血心肌灌注，从而减少心绞痛发作，进而提高运动耐量[2]。目前临床上治疗心绞痛更倾向于选用选择性的 β1 受体阻滞剂[3]。比索洛尔作为临床常用的高选择性 β1 受体阻滞剂，在治疗 CAD 和心绞痛方面展开了诸多探索，为指南推荐提供了丰富的循证依据。
真实世界研究 BISO-CAD[4]：比索洛尔平稳控心率，显著降低冠心病患者心血管事件发生率
研究结果显示，使用比索洛尔治疗 6、12 及 18 个月后，冠心病合并心绞痛患者静息心率较基线水平均显著降低（P 均 < 0.0001）；静息心率 < 65 bpm 的患者，其复合心血管事件发生风险显著低于静息心率 69～74 bpm 的患者。
图 3. BISO-CAD 研究结果
一项为期 18 个月，在中国、韩国、越南 40 家医院开展的开放式、非随机 IV 期观察性临床研究共纳入 866 例 CAD 合并稳定型心绞痛或不稳定性心绞痛患者，评估其使用比索洛尔（富马酸比索洛尔）治疗后，治疗时间与静息心率的变化情况，以及不同的静息心率水平与复合心血管事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死和因不稳定性心绞痛或血运重建而住院）之间的相关性。
英国 14 年真实世界研究[5]：与其他 β 受体阻滞剂或非 β 受体阻滞剂相比，比索洛尔可长期显著降低多种心血管事件风险，以及心绞痛患者死亡率
总随访期间（≤ 14 年），比索洛尔治疗组心绞痛风险较其他β受体阻滞剂降低 42%（HR = 0.58 [95% CI 0.50～0.68]）；心绞痛患者的死亡风险降低 55%（HR = 0.45 [95% CI 0.34～0.61]）。
图 4. 英国 14 年真实世界研究结果
一项真实世界研究，使用英国临床实践研究数据链（CPRD）数据，纳入 2000～2014 年首次诊断为心绞痛，且在心绞痛后 6 个月内新处方比索洛尔、其它 β 受体阻滞剂（美托洛尔、酒石酸美托洛尔、卡维地洛、阿替洛尔等）或非 β 受体阻滞剂类药物（CCBs、ACEIs、利尿剂、α 阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和洋地黄）作为单药治疗（排除使用联合方案起始治疗、没有治疗记录或确诊前使用过 β 受体阻滞剂）的患者进行队列分析。比较比索洛尔（n = 987）、其它 β 受体阻滞剂（n = 1,348）和非 β 受体阻滞剂 n = 5,272）对心绞痛患者长期死亡率及心血管事件的影响。
总结
β 受体阻滞剂因其在控制心率、缓解心绞痛症状以及改善患者预后方面的显著效果，使得新指南再次肯定其作为 CCS 一线治疗药物的地位。此外，新指南还针对 CCS 患者的不同合并症，如心力衰竭、非阻塞性冠状动脉心绞痛、高血压和房颤等，提供了有关 β 受体阻滞剂的具体应用建议。比索洛尔作为临床常用的高选择性 β1 受体阻滞剂，治疗心绞痛和 CAD 的疗效获得了诸多真实世界研究的有力支持，或可为患者提供更为精准的治疗方案。
专家介绍
窦克非 教授
主任医师，博士生导师
阜外医院内科管委会主任，心血管代谢中心主任，冠心病中心副主任
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✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：杨娜
内容审核：李阳
题图来源：丁香园创意团队
参考文献
