冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）是多发性骨髓瘤（MM）之前的一种无症状浆细胞疾病，其病程较为异质性，主要由疾病生物学和肿瘤负荷驱动。因此，常规临床监测或早期治疗（主要是在临床试验中）是基于发生需要全身治疗的骨髓瘤定义事件（MDE）的风险。目前进展风险的分层模型包括骨髓浆细胞（BMPC）浸润、单克隆(M)蛋白成分、受累/未受累血清游离轻链（FLCr）比值和细胞遗传学异常。个别研究证实高危SMM的早期全身治疗可改善无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），但整体而言早期治疗SMM并非标准实践。
梅奥诊所的研究曾发现，骨损害（37%）和贫血（35%）是高危SMM最主要的MDE。在未接受高危SMM治疗的患者中，只有13例（26%）仅因MM恶性肿瘤生物标志物进展（SLiM），23例（45%）因临床显著的MDE（高钙血症、肾功能不全或骨病变）进展，详见【BCJ】梅奥诊所406例冒烟型骨髓瘤的进展模式。该结果引起了当前关于是否以及如何观察或治疗SMM的争论。
德国海德堡大学医院开展回顾性研究，分析了当代447例冒烟型骨髓瘤（根据2014 IMWG定义）的进展模式，以验证梅奥结果并进一步剖析SMM进展模式，近日发表于《Blood Cancer Journal》。
研究纳入477例SMM患者，根据梅奥2018标准分层为高危（≥2分）、中危（1分）和低危（0分）。根据2014 IMWG定义MDE事件。
梅奥2018风险评分高危有82例（22%）、中危有120例（32%）、低危有177例（47%）、未知有68例。中位随访5.8年， 140例（31%）患者进展为需要治疗的MM， 44例（10%）患者死亡。整个队列的中位至进展时间（TTP）为13.1年；梅奥2018评分，高、中、低危组和未知的患者的中位TTP分别为2.6年、11.6年、未达到和6.9年。
140例进展的患者中，129例患者（92%）因至少一种MDE而进展，而11例患者（8%）因需要治疗的非MDE而进展，包括AL性淀粉样变性、高动态M蛋白/FLC值、单克隆免疫球蛋白相关肾损害、单克隆免疫球蛋白病的皮肤表现、原发性浆细胞白血病、SMM相关B症状。
图1为梅奥2018风险组和整体队列中MDE的频率。高危组最常见的MDE为FLCr≥100、骨病变、贫血和MRI >1个局灶性病变，分别为21/46（46%）、14/46（30%）、11/46（24%）和11/46（24%）。中/低危组中最常见的是骨病变、贫血、FLCr≥100和MRI >1个局灶性病变，分别为35/65（54%）、9/65（14%）、14/65（22%）和18/65（28%）。在总体进展患者队列中为骨病变、FLCr≥100、MRI>1个局灶性病变和贫血，分别为60/140（43%）、47/140（34%）、32/140（23%）和28/140（20%）。在整个队列的进展患者中，有66/140（47%）的患者有临床显著的MDE。
在129例因至少一种MDE进展的患者中，86例（67%）患者有一种MDE， 49例（38%）患者有一种SLiM， 37例（29%）患者有一种CRAB标准（图2）。在FLCr≥100作为唯一MDE的患者中，分别有16例和15例的24小时尿轻链排泄<200mg/d和≥200mg/d。此外43例患者有一种以上的MDE，其中3例（7%）患者仅具有SLiM特征，10例（23%）患者仅具有CRAB特征，30例（70%）患者具有SLiM-CRAB特征。
进一步剖析进展模式，分别有52/129（40%）、47/129（36%）和30/129（23%）的患者仅以SLiM、CRAB或SLiM-CRAB标准进展。在仅有SLiM标准的患者中，49/52（94%）有一个SLiM标准，3/52（6%）有两个SLiM标准；在仅有CRAB特征的患者中，37/47（79%）有一个特征，10/47（21%）有两个特征，无患者有三个或四个特征。SLiM-CRAB阳性患者表现为两种（20/ 30，67%）、三种（7/ 30，23%）或四种（3/ 30，10%）特征。在至少有一个SLiM标准的患者中，30/82（37%）出现额外的CRAB标准，而在至少有一个CRAB标准的患者中，47/77（61%）无额外SLiM标准。
该研究结果与梅奥研究的患者特征和结果均一致，强调尽管许多进展性SMM患者（40%）可仅通过生物标志物（SLiM，无终末器官损伤）来识别，但仍需要进一步改进诊断，以便在出现终末器官损伤之前识别更多的进展性患者。更频繁的MRI诊断，特别是在高危患者中，有望成为实现这一目的的有用工具。而额外的诊断，如重复骨髓检查，是否可以进一步提高对进展性SMM患者的早期识别，还需要进一步评估。
参考文献
Werly, A., Hampel, M., Hielscher, T. et al. Patterns of progression in a contemporary cohort of 447 patients with smoldering multiple myeloma. Blood Cancer J. 14, 176 (2024). https://doi.org/10.1038/s41408-024-01159-8
