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国医大师熊继柏
临床现场教学续录
内容提要
本书根据熊继柏教授2018—2023年间开展的35场临床现场教学录音整理而成。
全书共分35讲，涉及内科、儿科、妇科及肿瘤等十多个病类300余个病案。每一讲分两部分：第一部分为现场诊疗讲析，原汁原味地记录了国医大师熊继柏教授对患者的诊疗过程，包括案例记录、辨证、治法、选方、处方及讲析，反映了熊教授对相关疾病的诊疗思路，体现了他的临证经验和学术思想。第二部分为现场答疑，记录了现场学员的提问与熊教授的解答情况。
面对随机选送的各种病人，熊继柏教授凭着扎实的理论功底、丰富的临床经验和敏捷的辨治思维，立体真实地呈现了中医临证运用理、法、方、药的全过程，引经据典地辨治疾病和答疑解惑，展现了熊老极强的中医临床真本领。
本书适合广大中医临床医师、院校师生、自学中医者学习参考。
四肢酸胀麻木为何用补阳还五汤
而不用身痛逐瘀汤？
梁某，女，38岁。广东深圳人。
一诊：2018年11月3日
患者因四肢酸胀麻木2年就诊。
患者2年前无明显诱因出现四肢酸胀麻木，夜间尤甚，活动后减轻，遇冷则甚，得热则舒，多次就医检查，肝、肾功能正常，风湿全套、类风湿因子阴性，诊断不明确，怀疑“不宁腿综合征”。现症见：四肢酸胀麻木，无颈胀，兼急躁易怒，夜寐欠安，经期头痛，口渴不多饮，白天尿频。舌底紫筋明显，舌苔薄白，脉弦细。
患者有“子宫肌瘤、甲状腺结节”病史。
辨证：瘀血阻络。
治法：活血化瘀，通络止痛。
选方：补阳还五汤合黄芪虫藤饮加味。
处方：黄芪40g，当归尾6g，赤芍10g，川芎10g，桃仁6g，红花5g，地龙10g，僵蚕30g，全蝎5g，蜈蚣1条（去头足），钩藤20g，鸡血藤15g，海风藤10g，天麻15g，白芷20g，炒枣仁30g，甘草6g。20剂，水煎服。
讲析：患者的主症是四肢酸胀麻木，其特点，一是遇冷则甚，得热则舒；二是夜间明显，活动后减轻，再加上舌底紫筋明显，说明是四肢的血液循环不好，四肢络脉不通，宜活血化瘀通络，选用补阳还五汤益气活血通络。因患者有肢体麻木、头痛、关节痛等症，合用黄芪虫藤饮加强通经活络之功效，因经期头痛加用白芷止头痛，夜寐欠安加用炒枣仁安神。《素问•调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”这是血气运行的特点，所以患者得温则舒，得寒加重。为什么不加桂枝温通经脉呢？主要考虑到患者居住在深圳，气候较热。而且她白天尿频，一般是有火，如果是夜间尿频，常为肾虚。
患者刚才说到曾经有医生给她开血府逐瘀汤治疗无效，我这里顺便讲几个活血化瘀方剂的临床应用。我们常用的活血化瘀方剂主要有王清任《医林改错》的血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、会厌逐瘀汤、补阳还五汤，《医学发明》的复元活血汤，张仲景《伤寒论》的桃核承气汤、抵当汤，以及吴鞠通的桃仁承气汤。临床上运用这些方剂，必须分清瘀血所在的病位而选用对应的处方。血府逐瘀汤主要治疗胸膈瘀血，通窍活血汤治疗瘀血头痛，膈下逐瘀汤治疗两胁部瘀血疼痛，少腹逐瘀汤治疗小腹瘀血疼痛，身痛逐瘀汤治疗腰腿部瘀血疼痛，会厌逐瘀汤治疗咽喉部气滞血瘀。复元活血汤具有活血祛瘀、疏肝通络之功效，常用于治疗跌打损伤，瘀血阻滞胸胁证。而患者是四肢酸胀麻木，血府逐瘀汤并非所宜，故选用补阳还五汤合黄芪虫藤饮。
二诊：2019年1月5日
患者服药后症状缓解，特来复诊。现症见：四肢酸胀麻木，活动后缓解，兼畏风，寐差，便秘。舌边紫，舌苔薄黄，脉细。
辨证：瘀血阻络。
治法：活血化瘀，通络止痛。
选方：补阳还五汤合羌防三藤饮加味。
处方：黄芪40g，当归10g，赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，红花6g，地龙10g，羌活10g，防风10g，鸡血藤10g，海风藤10g，钩藤30g，秦艽10g，火麻仁30g，甘草6g。30剂，水煎服。
讲析：患者以四肢酸胀，麻木为主症，仍然是血络不通，继续用补阳还五汤。患者有畏冷的表现，原则上可以用张仲景的黄芪桂枝五物汤或程钟龄的蠲痹汤，方中的桂枝有温通四肢的作用，但患者舌苔黄，且居住在气候较热的深圳，所以不用桂枝。合用三藤饮加强通经活络作用，加羌、防、秦艽祛风湿、除酸胀，加火麻仁润肠通便治疗便秘。
中医治病用药讲究三因制宜，即因人、因地、因时制宜。我从前在石门山区当医生，山区气候寒冷，给当地农民看病时经常用麻黄、桂枝、附子、干姜这些药。但我到长沙来以后，发现再用这些药，患者不是口腔溃疡，就是脸上生疮或者咽喉肿痛。因为长沙气候湿热，用辛燥药容易上火，用甘寒药容易生湿，所以医生要了解地域特点。《黄帝内经》说：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，此之谓也。”中医治病要全面分析，不是懂几味药就可以开处方的，还要根据天时、地理、患者的体质特点去考虑。
现场答疑
学员：请问四肢酸胀麻木的患者为何用补阳还五汤而不用身痛逐瘀汤？
熊教授：补阳还五汤主要是通四肢血络，是补气活血通络；身痛逐瘀汤中加入了苍术、黄柏清湿热，羌活、秦艽祛风湿、止痹痛，没药、五灵脂祛瘀止痛。因为身痛逐瘀汤是通过祛风除湿祛瘀而治身痛，而此患者不是身痛，所以不用身痛逐瘀汤。我们用方一是要针对病机，二是要针对主症，病机和主症都不能错。
学员：请问患者四肢酸胀处方用黄芪虫藤饮，方中用了比较多虫类药，患者能否耐受？
熊教授：我这里顺便讲讲虫类药的运用。虫类药的作用主要有两个，一是搜风，二是通络。黄芪虫藤饮是我个人的经验方，是经过千百次临床验证非常有效的经验方。仿照补阳还五汤组方之意，用大量黄芪起到补气而通络的作用，方中三藤是取象比类，疏通经络的药物，几味虫类药用量并不大，蜈蚣一条，全蝎5g，地龙、僵蚕量稍大，但它们无毒，最后我还加了一味甘草，可以解毒。有医家用虫类药治疗风湿疼痛，但根据我的临床经验，虫类药治疗麻木比治疗疼痛效果要好。因此黄芪虫藤饮用来治疗麻木、酸胀及中风的半身不遂都是有效的。个人临床体会，虫类药物治疗风湿疼痛，疗效不很明显。
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【本文选自《国医大师熊继柏临床现场教学续录》，人民卫生出版社，作者：熊继柏。人卫中医编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
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