点击箭头处“人卫中医”，关注我们哦！！
国医大师熊继柏
临床现场教学续录
内容提要
本书根据熊继柏教授2018—2023年间开展的35场临床现场教学录音整理而成。
全书共分35讲，涉及内科、儿科、妇科及肿瘤等十多个病类300余个病案。每一讲分两部分：第一部分为现场诊疗讲析，原汁原味地记录了国医大师熊继柏教授对患者的诊疗过程，包括案例记录、辨证、治法、选方、处方及讲析，反映了熊教授对相关疾病的诊疗思路，体现了他的临证经验和学术思想。第二部分为现场答疑，记录了现场学员的提问与熊教授的解答情况。
面对随机选送的各种病人，熊继柏教授凭着扎实的理论功底、丰富的临床经验和敏捷的辨治思维，立体真实地呈现了中医临证运用理、法、方、药的全过程，引经据典地辨治疾病和答疑解惑，展现了熊老极强的中医临床真本领。
本书适合广大中医临床医师、院校师生、自学中医者学习参考。
肝癌案3则
案 1
李某，男，70岁。湖南邵阳人。
患者因腹胀、右上腹疼痛3月就诊。
患者有长期饮酒史，3月前出现右上腹胀、腹痛，到当地医院检查，诊断为“肝硬化、腹水、脾大；肝癌并肝内转移；胆囊息肉”，因患者年龄较大，肝癌并有肝内转移，故未行手术及放疗、化疗，要求中医药治疗。
现症见：腹胀，右上腹疼痛，伴齿衄，口苦，纳食尚可，大便稀，每日1次。舌红，苔薄黄腻，脉弦略数。
辨证：湿热瘀阻。
治法：祛湿清热，行气活血化积。
选方：二金汤、二甲散合金铃子散加减。
处方：鸡内金20g，海金沙20g，厚朴20g，猪苓10g，大腹皮10g，通草6g，川楝子10g，延胡索10g，生牡蛎20g，炒鳖甲30g，丹皮10g，栀子10g，广木香6g。30剂，水煎服。
讲析：西医治疗占位性病变一般有手术、放疗、化疗、介入治疗以及服用靶向药物，这些治疗手段效果都明显，但容易损伤人体正气，导致全身衰弱，所以中医治疗就必须考虑扶正气。占位性病变经手术或放疗、化疗之后，最常见的证型有气虚、血虚以及津亏（阴虚）。例如，口腔及鼻咽癌放疗、化疗后以阴虚为主；肺癌经放疗、化疗或手术之后，以气虚为主；脘腹部占位性病变以虚实夹杂为主（夹水、瘀、痰、热）。
肝癌的主要症状是腹胀、右上腹痛，病理因素主要有水饮和瘀血。气行则水行，气滞则水停；气行则血行，气滞则血瘀，所以，消水、化瘀一定要注意理气。另外，特别要注意患者是否有火热症状，因肝寄相火，此患者口苦、齿衄，均提示有火，只是火热现象不是特别明显。现在患者主症是腹部胀痛，故用二金汤行气祛湿；金铃子散疏肝泄热，活血止痛；合二甲散软坚散结；加丹皮、栀子清泻肝火。
案 2
李某，男，50岁。广东广州人。
患者因反复右上腹胀满、疼痛2月就诊。
患者2月前逐渐出现右上腹胀满、疼痛不适，到医院检查腹部CT示：肝癌伴肝内多发转移，腹膜后淋巴结转移。甲胎蛋白（AFP）2000ng/ml。诊断为“肝癌”。因考虑肝癌伴多发淋巴结转移，无手术指征，故寻求中医治疗。
现症见：右上腹胀甚，疼痛，口苦，时欲呕，面部浮肿，小便黄，大便时干时稀，日1次。舌红，苔黄腻，脉弦细数。
辨证：湿热中阻。
治法：清热利湿，软坚散结。
选方：中满分消丸合二甲散加味。
处方：党参10g，炒白术10g，茯苓30g，猪苓10g，泽泻10g，陈皮10g，法半夏10g，砂仁10g，黄连5g，黄芩6g，干姜3g，片姜黄15g，竹茹10g，生牡蛎20g，炒鳖甲30g，厚朴30g，枳壳10g，甘草6g。30剂，水煎服。
讲析：随着现代化技术的发展，我们中医也要学会应用现代检测手段来帮助辨证，为治疗做参考，了解疾病的预后。但是中医开处方不能单凭检验结果，必须按照中医的四诊辨证分析，一定要搞清楚阴阳、表里、寒热、虚实，搞清楚病变部位在哪一个脏腑、哪一条经脉。
这个患者与前面看过的那个肝癌的患者，二人均有腹胀，但这个患者面部浮肿，说明水饮比前者严重。其舌苔黄腻，脉弦细数，这是湿热重。所以给这个患者的处方是中满分消丸合二甲散，中满分消丸治湿热臌胀，合用二甲散软坚散结，治疗腹部肿块。
中满分消有丸剂和汤剂，均出自《兰室秘藏》，中满分消汤是由温热药组成，治疗寒湿腹胀的；中满分消丸清热利湿，消胀除满，它是治疗湿热腹胀的，两个方子名字相似，作用却完全不一样，大家需要区分清楚。
案 3
王某，女，76岁。山东青岛人。
一诊：2020年7月18日
患者因上腹部疼痛反复发作5年，伴腰及右臀部疼痛1月就诊。
患者有“慢性乙型肝炎、肝硬化”病史，近5年来反复右上腹连及胃脘部疼痛，此次1月前又出现腰及右臀部疼痛，CT检查发现“肝部占位病变、胆囊结石、腰椎间盘突出”，肝功能检查示谷草转氨酶70.16U/L，甲胎蛋白（AFP）＞30.40ng/ml。
现症见：右上腹胀痛，连及胃脘部，腰部及右臀部疼痛，双足微肿，口苦不显，小便黄。舌边略紫，舌底紫筋明显，舌苔薄黄，脉弦数。
辨证：瘀阻夹湿热。
治法：活血散瘀止痛，清热利湿消肿。
选方：三甲散、金铃子散合身痛逐瘀汤加味。
处方：炒鳖甲30g，生牡蛎20g，炮甲6g，川楝子10g，玄胡10g，苍术6g，黄柏10g，川牛膝20g，独活10g，秦艽10g，当归6g，川芎6g，五灵脂10g，煅乳香6g，煅没药6g，桃仁8g，红花5g，香附10g，茯苓30g，大腹皮10g，甘草6g。30剂，水煎服。嘱勿饮酒，勿弯腰负重。
讲析：此患者有肝病和腰椎间盘突出两个病，这两个病可以相互影响。首先患者有肝硬化和肝癌，并且出现了足肿，主要是瘀阻和水湿内停，瘀和水可以互结。要防止肝腹水和水肿，要防止瘀阻后出现严重的疼痛，所以治疗要祛瘀、利水湿。
腰椎间盘突出，西医认为是腰椎间盘突出压迫了坐骨神经，其实就是瘀阻导致了经络不通，所以说两者在治疗上可以有联系。但这个患者有个复杂的因素，他舌苔薄黄，脉象弦数，小便黄。脉象弦数意味着从热化，故原有水湿变成湿热，所以是瘀阻夹有湿热。
既要治肝，又要治腰。选用三甲散、金铃子散、身痛逐瘀汤加减治疗。“三甲散”即牡蛎、炮甲和鳖甲，这是直入肝脏，散瘀、止痛、消肿块的。金铃子散出自《太平惠民和剂局方》，是入肝、理气止痛的。身痛逐瘀汤是王清任《医林改错》的方，治疗瘀血身痛，可以用来治疗坐骨神经痛。
二诊：2020年9月19日
病史如前，现症见：胃脘部胀、硬满，伴腰痛。舌苔薄黄，舌边紫，舌下紫筋明显，脉弦。
辨证：气滞血瘀。
治法：行气活血，软坚散结。
选方：二金汤合三甲散加味。
处方：鸡内金20g，海金沙15g，厚朴20g，猪苓10g，大腹皮10g，通草6g，茯苓30g，生牡蛎30g，炒鳖甲30g，炮甲6g。30剂，水煎服。嘱勿饮酒。
讲析：大家知道肝硬化、肝癌其实是两种疾病，相对来说肝硬化好治，肝癌难治，预后差。这位患者的肝癌是由肝硬化发展而来的，她的主症是胃胀硬满，但无胃痛，兼有腰痛，其他的兼症不多，如黄疸、齿衄、鼻衄、大便稀或大便秘结、小便黄等症状都没有。为什么要问她有无齿衄、鼻衄呢？因为肝藏血，肝为血脏，肝脏有病导致气机不畅，气郁容易化火，迫血妄行，所以肝硬化和肝癌患者百分之几十都出现齿衄、鼻衄。
她现在的症状第一是肝脾肿大，胃部胀满，第二才是腰痛，所以治疗就是要解决肝脾的肿大，缓解胃脘部胀满和疼痛。治疗肝病首先要了解肝脏的生理功能，肝藏血，肝主气机疏泄，肝与胆相表里，肝与胃是木和土的关系。这些基本知识掌握后，我们就会知道肝脏有病，还应该考虑其他什么情况，肝气是否乘脾胃？肝胆相火是否上炎？肝是否有瘀血？是否有气滞？这就是我们考虑的重点。
患者舌边紫，舌下紫筋明显，脉弦，弦为肝病，舌有瘀象。她现在的症状主要是气血瘀滞引起的，火象不明显。要解决气血瘀滞，就用两个方，一个是二金汤，出自吴鞠通《温病条辨》，主治“黄疸而肿胀者”，这个黄疸讲的是湿热黄疸，现在患者无黄疸症状，二金汤就是治疗腹胀。由于二金汤只能清湿热理气机，无祛瘀作用，因此合用三甲散。三甲散中的炮甲消瘀去肿块，仙方活命饮的主药就是炮甲，治疗瘀血腰痛的主方通气散，主药是炮甲。鳖甲是消肝脏肿块的，《金匮要略》用鳖甲煎丸治疗疟母。生牡蛎也可以软坚散结，小柴胡汤的加减应用中，胁下痞硬者去大枣加生牡蛎，消瘰丸治疗瘰疬的主药为浙贝、生牡蛎以软坚化肿块。所以三甲散的作用是软坚、破积、化肿块。加茯苓帮助猪苓利水，防止肝腹水，这也是中医治未病思想的体现。
三诊：2020年12月19日
患者服药后胃脘胀满明显减轻，无口干，无口苦，无齿衄、鼻衄，手上青筋暴露，嘴唇发黯，纳寐可，小便黄，大便可。舌边紫，苔薄黄腻，脉弦略数。
辨证：肝胆湿热，气滞血瘀。
治法：疏肝活血，清热利湿，软坚散结。
选方：四逆散、二金汤合三甲散加味。
处方：柴胡10g，赤芍15g，枳实10g，鸡内金15g，海金沙15g，厚朴15g，猪苓10g，大腹皮10g，通草6g，生牡蛎20g，炒鳖甲30g，炮甲5g，丹皮10g，山栀子6g，甘草6g。30剂，水煎服。
讲析：患者是肝癌，主症为胃部硬满且胀痛，通过前两次的治疗，胃脘胀满疼痛明显减轻，自觉无明显不适，但是察看患者舌苔黄腻，脉弦略数，这是肝胆有湿热的表现。此外，患者脉弦，主肝气滞涩；舌底紫筋明显，手上青筋暴露，嘴唇发黯，此为瘀象，故有气滞血瘀证候。综上，此患者辨证为气滞血瘀，兼湿热，病位在肝。所以治疗第一个方要选用二金汤，尽管患者现在腹部不胀，但要防止她腹胀，防止她出现腹水。第二个方是三甲散，直接入肝脏，软坚散结消瘀。第三个方合用四逆散，疏理肝气。因为这三个方中都没有清火热的药，所以再加丹皮、栀子这两味药清泻肝热。
特别提示：
由于公众号平台更改了文章分发机制，不按时间推送，而是按权重随机推送，为了保证您能看到我们的推送，不错过每一篇好文章和每一次福利活动，请将我们的公众号设为星标，让我们每天与好文章相遇，在文章中与国医大师攀谈！
END
【本文选自《国医大师熊继柏临床现场教学续录》，人民卫生出版社，作者：熊继柏。人卫中医编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码可查看本书详情。】
我为您点亮健康，您为我点亮【在看】~~~
