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三、现代血管外科学的难点和需要解决的问题
由于血管腔内技术的应用，以及新的诊断技术与治疗方法的出现，现代血管外科疾病的检出率大为提高，临床疗效也有所增加。同时，也涌现出了新的临床难点和热点，如术后再狭窄问题，下肢动脉缺血腔内的治疗及疗效评估，急性下肢深静脉血栓形成溶栓治疗等，均是值得血管外科认真研究及探讨的临床问题。
（一）下肢动脉缺血的腔内治疗难点
腔内治疗已成为当前治疗下肢动脉硬化闭塞症的热点。但如何获得更佳的远期疗效，使患者保肢生存之路走得更远，是血管外科医生关注的焦点问题。其中，膝下动脉严重缺血的血管腔内介入治疗一直是有待解决的难点问题，主要有以下几个原因：①小腿动脉直径细小，无合适的球囊和支架可以选择；②小血管病变多发生于糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症，此种斑块比一般动脉硬化的斑块要坚硬，不容易被扩张；③距离心脏远，动脉的压力小，容易形成血栓；④远端流出道差，小动脉扩张后容易形成血栓。下肢动脉硬化闭塞症经血管腔内治疗后，支架内或病变血管内血栓形成或内膜增生再狭窄，是影响远期疗效、尚未克服的难点问题。
（二）急性下肢深静脉血栓形成溶栓治疗
外科手术取栓治疗存在伤口感染、出血、延迟愈合等缺点，系统溶栓治疗一直是急性下肢深静脉血栓形成或肺动脉栓塞的主要治疗手段，但该法血栓溶解率低，同时也带来了无法承受的出血风险及增加病死率等问题，限制了系统溶栓的应用。近年来，导管溶栓术已经取代系统溶栓成为下肢深静脉血栓形成治疗的主要手段，但如手术取栓或导管溶栓仍不能解决该问题，则此问题亦为急性深静脉血栓形成治疗的难点。
（三）支架植入后血管内膜增生问题
经皮腔内气囊导管血管成形术与腔内血管支架，利用气囊的张力来分离硬化内膜壳，使血管中膜进行一定程度的扩张，管腔得以扩大。在进行扩张的过程中，中膜的平滑肌、胶原纤维都会发生不同程度的损坏，管腔在扩大后将由扩充的血流量及压力脉冲进行支撑。利用腔内血管支架进行操作是为了有效避免术后发生血管再狭窄和夹层等现象。术后发生血管再狭窄情况的主要原因就是血管壁的收缩程度不够，利用腔内血管支架虽然能够在一定程度上阻碍血管回流，但是却不能阻止内膜增生现象的发生。
因此，要对此项技术进行改进，从而减少再狭窄现象的发生。通过放射治疗能使内膜增生减少，此疗法产生的放射线对细胞能够进行高等级的损伤，使细胞的DNA不能进行正常补救，利用带放射源的支架、导管及液体来扩张球囊，此种方式的治疗在短期和中期会有一定效果。光动力治疗也是常用的方法之一，通过使用光敏药物加速局部增生细胞的凋亡，进而抑制内膜增生现象的发生。内膜增生的问题比较复杂，需作进一步的探讨和研究，今后要对内膜增生形成的机制进行探索，并对技术方法进行改进和完善。
（四）淋巴系统疾病认识及治疗
目前对于淋巴系统疾病的认识及治疗可谓停滞不前。外科手术可以处理的淋巴系统疾病主要是淋巴水肿，但手术效果欠佳，术后复发率高。也罕有针对这一疾病新的治疗方法的报道。
（五）医疗器械成本问题
医疗器械和耗材成本逐年升高、医保覆盖范围有限、家庭经济条件差等因素制约了部分患者就医。血管外科作为高度依赖医疗器械和耗材的科室注定也要受到冲击，如何通过降低成本和费用来满足大多数患者的需求也是必须要考虑和解决的问题。
四、中医药治疗周围血管疾病的优势和特色
（一）免疫性血管疾病
1.免疫性血管疾病的现代医学治疗现状 免疫性血管炎是由外来物质作为抗原或某些自身抗原进入人体后引起病态的免疫反应，形成免疫复合物，并沉积于血管，导致以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组异质性疾病。2012年Chapel Hill会议将血管炎分为大血管炎、中血管炎、小血管炎、变异性血管炎、单器官性血管炎、与系统性疾病相关的血管炎、与可能病因相关的血管炎等7类，包括数十种疾病。免疫性血管炎发病机制复杂，临床表现变化多端，反复发作，缠绵难愈，给患者带来极大的身心负担。
目前免疫性血管炎常用的西医治疗方法为非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等联合用药，长期使用会产生各种副作用，患者依从性差，停药会出现病情反复，远期疗效不尽如人意。而生物制剂、免疫球蛋白、血浆置换与免疫吸附等治疗方式可使疾病缓解，但远期效果及安全性有待进一步研究，且价格昂贵，一般患者难以承受。
对血栓闭塞性脉管炎患者实施血管腔内治疗，术后会出现病变血管即刻弹性回缩、血栓、狭窄残留及限制性夹层等问题，可能会增加支架内狭窄的发生率。
例如多发性大动脉炎的发病机制至今仍未明确，现有几种类型的治疗药物也仅能降低炎症反应、稳定病情，从而延缓疾病进展，并不能彻底根治。手术治疗往往也只是对症靶向治疗，手术对象主要是那些造成明显缺血症状的狭窄动脉。因此，手术虽有效，但只是局部治疗，并不能延缓其他部位的动脉炎进展，无法根除多发性大动脉炎的病因。虽然血管旁路手术及置换术的效果比较确切，但开放性大手术的风险高，对患者的创伤也比较大。
2.免疫性血管疾病中医药治疗优势和特色 免疫性血管炎在中医文献中无相应病名，但中医学对本病的认识早有记载。根据其症状可归属于中医学“脉痹”“血痹”“五脏痹”“脱疽”“狐惑”“瓜藤缠”“梅核火丹”“湿毒流注”等范畴。但大多医家认为本病与湿、热、瘀、痰、虚等密切相关。我们认为，免疫性血管炎属中医学“络病”范畴，热毒伤络是关键病因。毒邪可从外直接侵袭人体，或夹时邪侵入，或与体内湿、痰、瘀等病理性产物相兼为患。各种毒邪导致变态反应，产生炎症因子，造成血管损伤是络病形成的病理基础，络脉受邪且殃及四肢百骸。
中医药可以双向调节人体功能，纠正机体失衡状态。中医辨证论治，随证加减，具有个体化治疗的独特优势。
（二）慢性动脉闭塞性疾病
慢性动脉闭塞性疾病是近年来发病率不断增高的疾病之一，也是目前肢体慢性缺血性疾病中较常见的疾病，其病变多发生于下肢的中、小动脉。同血栓闭塞性脉管炎不同的是，本病没有明显的静脉病变，动脉硬化性斑块造成的动脉狭窄比血栓闭塞性脉管炎多见，侧支循环的开放较多，病情进展也较慢，早期治疗效果明显优于血栓闭塞性脉管炎。一般认为，动脉缺血性疾病需要终身用药，给患者的生活带来极大不便。
现代医学认为非手术治疗不是慢性动脉闭塞性疾病患者的首选治疗方法，但由于动脉流出道差及手术耐受力低等无法进行手术治疗（血运重建或截肢手术）时，非手术治疗则成为不得已的选择，包括药物和伤口护理等。常用药物包括扩血管药物（如类前列腺素）、抗血小板药物（如氯吡格雷、西洛他唑）和他汀类药物等。近年来，开始尝试应用基因治疗和干细胞移植，其主要目的是促进肢体远端侧支血管的再生，但这些治疗方法的安全性和有效性尚待进一步明确。
对病变动脉远端流出道良好、无严重心脑血管并发症，且手术耐受力良好的慢性动脉闭塞性疾病患者，可选择血运重建手术（手术旁路或腔内治疗），但首选手术旁路还是腔内治疗目前尚存在争议。腔内治疗虽然具有相对较高的技术失败率和术后12个月的二次干预率，但并不影响患者接受再次腔内治疗或转行手术旁路。有研究显示，手术旁路的截肢率和死亡率低于腔内治疗，但行膝下人工血管旁路则预后较差。虽然腔内治疗技术的发展使越来越多的慢性动脉闭塞性疾病患者从中受益，但必须牢记旁路手术仍是治疗本病的“金标准”，自体静脉旁路转流的中、远期通畅率仍高于腔内治疗。内膜下血管成形术可治疗长段的动脉闭塞，但重建通道的中、远期通畅率尚不够理想。虽然内膜下血管成形术后支架的使用能有效降低因血管弹性回缩和内膜夹层形成所致的早期动脉闭塞，但支架相关并发症如支架断裂、内膜增生等问题仍有待进一步解决。
从治疗角度来看，除手术的血管搭桥、转流、腔内的取栓、支架、球囊扩张等方法外，恢复血运最主要的方法是侧支循环的建立，而如何建立好侧支循环并巩固住，使肢体的缺血状态不再复发，从而保证远期疗效，是临床最主要的目的。从基础研究角度来看，动脉硬化的病理生理过程存在动脉硬化性斑块消退期，所以从理论上讲，动脉硬化性闭塞的血管应该存在复通机会，我们观察部分患者，发现治疗前后，腘动脉、胫后动脉有从搏动消失到搏动恢复的病例。
中医认为，本病总属虚实错杂、本虚标实。故其辨证，首当明辨虚实、标本主次。初期多以邪实为主，当辨寒凝、血瘀、瘀热、热毒之不同；后期则转为虚实夹杂，须辨阴虚有热、气血亏虚之异。其次重视局部的望诊和切诊，以助辨别寒、热、虚、实，区分气血是否闭阻。再根据患者的不同状况，分别应用我们自制的康脉注射液、康脉Ⅰ～Ⅲ号胶囊、中药药膜等治疗，疗效显著。
1.慢性动脉闭塞性疾病的病理过程
（1）首先是任何原因造成的动脉狭窄或闭塞，必然会引起供血不足，并造成供血区域内的功能障碍，甚至局部组织的缺血、坏死。其程度则取决于血管闭塞的程度和侧支循环建立的情况。对慢性动脉闭塞的病变，在血管闭塞的同时，侧支循环的建立也在同时形成。这样一个病理生理过程，就决定了局部血运慢性不足的演变过程。在此情况下，由于病情进展或者其他诱因的发生，则将产生病情加重的后果，而此时则将产生微循环障碍，从而发生组织坏死。
（2）造成动脉闭塞的原因则因病因不同而各异，如血栓闭塞性脉管炎是血管内膜、肌层至全层的病理性改变，加之管腔内血栓形成而逐渐闭塞；动脉硬化性闭塞症则是在动脉硬化的病变基础上加之血栓形成，而功能性血管疾病则是因动脉的反复痉挛造成内膜损伤，逐渐产生血栓而导致管腔闭塞。总之，慢性闭塞性动脉病变的共同规律：一是血栓形成，二是侧支循环的建立。其他则可有动脉的功能性病变、动脉内膜的病变、动脉壁的病变，以及营养动脉本身的血管及神经的病变。
2.慢性动脉闭塞性疾病治疗的见解
（1）基于以上病理过程，慢性动脉闭塞性疾病的治疗，除病因治疗外，为了更好地改善供血情况，主要应从两方面着手。一是促进侧支循环的建立，二是避免血栓的形成。尤其是动脉闭塞晚期，已经闭塞或狭窄的血管，再通的可能性很小，而改善或促进侧支循环是重要的途径。并且，此时肢体的远端微血管的血栓亦开始形成，更增加了组织的缺血、缺氧状态。
（2）关于血管闭塞性疾病的治疗：抗凝、祛聚、溶栓是针对血管内流动的血液而言的方法，而如何改善血管本身的病变情况，则应包括以下方法：①针对病因的治疗；②改善血管内皮细胞功能的治疗；③扩张血管。
（3）溶栓治疗：在病变的急性期应及时应用溶栓药物（静脉给药、动脉给药或导管介入给药），可有效溶解血栓，解决血栓栓塞问题；在病变的慢性期亦要应用溶栓药物进行冲击治疗，此种方法在临床上取得了良好疗效。临床应用中主要监测血浆纤维蛋白原含量，不管治疗前指标如何，治疗中的血浆纤维蛋白原含量应保持在正常值或其1/2以下，李令根教授认为只有这样，才能使血液处于稀释状态，达到治疗目的。由于患者的个体差异性，用药后纤维蛋白原的下降速度和回升速度均不同，所以在整个住院治疗过程中定期监测凝血，只要符合标准，并且没有禁忌证，无论是哪一期患者，溶栓可贯穿整个治疗过程。
（4）促进侧支循环建立：侧支循环的建立是机体对抗组织供血不足的本能。从解剖学角度来看，组织间的微血管及网状血管是侧支循环建立的基础。从临床角度来说，如何使这些微血管的功能增强，使其供血网络更加系统化，从而更好地改善局部血运情况，是我们医务人员努力的方向。基于这样一个病理生理基础，就可以更好地解释为什么血栓形成后局部血运不足，当侧支循环建立后局部血运恢复。这也为我们临床强调巩固治疗作用提供了依据。
（5）“动静脉同治”理念：我们通过总结多年的临床经验发现，在手术和药物等改善动脉缺血的治疗过程中，患肢可能出现疼痛加重、肿胀等表现。由此，我们提出“动静脉同治”的理念构想。
（6）“动脉静”理念：我们在四肢血管疾病的临床实践中提出“静脉动”“动脉静”的预防及治疗原则。“动脉静”即动脉求“静”，指的是下肢动脉闭塞性疾病的发病及治疗过程中，由于动脉闭塞造成局部供血不足，过度运动则会导致局部组织的耗氧量增加，加重组织缺血。因此，动脉缺血性疾病的治疗需要静养，不宜勉强、过度行走，在静中治疗，循序渐进。
（7）活血化瘀思想：我们在治疗周围血管疾病时，总结了以“瘀”为主的病因病机理论，无论是感受外邪，还是脏腑功能失调，均可导致血流不畅、经脉不通，而发为本病。因此，李令根教授总结出活血化瘀十二法，以疏通经脉、濡养肢体。
（8）利湿化痰思想：我们在多年的临床实践中发现，在应用中医药治疗周围血管疾病的过程中，虽然较多的病症属于“血瘀”范畴，应用活血化瘀疗法也可以收到较好的效果，但是有一部分病因不明的难治性疾病并不都明显表现为血瘀证候，而是显示“痰瘀”证候，通过化痰为主的治疗方法则取得了较好的疗效。“动脉硬化闭塞症内膜出现粥样硬化斑块与腔内继发血栓形成”这一系列病理改变多从痰瘀论治。
随着生活水平提高，人们的饮食结构亦发生改变，现代人多见痰湿体质，以此辨析此类患者病机，素体痰湿尤重于外侵之湿。痰湿阻络，气血运行不畅，阻遏脉道，导致或加重血瘀形成。痰滞则血瘀，血瘀则痰滞，二者互为因果。由于本病的复杂性，而疾病发展的不同阶段，临床表现各异，寒热错杂，虚实相兼，应进行全面辨析。临证中虽然有时只表现痰或瘀某一方面的症状，但痰瘀二者同源而互化，痰阻则血滞而瘀，血瘀则痰结难化。因此，治疗中要做到见瘀之证而防痰之生，见痰之象而防瘀之结，治瘀不忘祛痰，祛痰兼顾化瘀。正如《血证论》所言：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”故使用祛瘀化痰之品，同时酌配理气之药，调理气机，以使气顺痰消瘀解，盖痰不去则病不拔。善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。治瘀须治气，治血之病，率先治气，气行则血行，气滞则血瘀。所以，在祛瘀化痰时加入益气、行气之品，可增强药力，相得益彰。尚要注意寒热之分，寒痰则用“温药和之”，热痰则宜清热化痰，如此则痰瘀之证可除。
THE
END
【本文选自《李令根周围血管病临证治验》，人民卫生出版社，作者： 高杰。扫描下方二维码可查看本书详情。】
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