临证启示录：量变锱铢 组方各异
仲师遣药配方时，对药量极其考究。如厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤三方，尽管药物相同，但因药量的锱铢之异，使方名、方义、功效、主治都发生了重大变化。
在厚朴三物汤中，厚朴重用八两，昂然居君；大黄为其半数，卑然作臣；枳实五枚，悄然为佐使。主治“腹满痛而闭”症。
此因气机阻滞，腹部胀满疼痛颇甚，但便秘较轻，故用枳实助厚朴行窜破气为主，而以大黄通便为辅，故方名仅言厚朴而未及大黄、枳实，厚朴重用一尺，大黄增为六两，枳实却减为四枚。厚朴虽仍居君为主，但大黄却因剂量之增一跃而大有与其相平之势，四枚枳实不过助厚朴、大黄除满通便之力而已，故方名为厚朴大黄而不及枳实。
两方相比，此意在增加大黄通便之力，使上逆凌肺引起胸满的支饮，通过肺与大肠相表里关系，由大便外泄，饮去则胸满自畅矣。
小承气汤中，大黄倍厚朴用四两，厚朴仅二两，枳实更降至三枚，使大黄跃而为君，厚朴屈而为臣，枳实仍为佐使。其主证是肠中腑气积结较甚，但大便并非十分坚硬（故去大承气中的芒硝），且胀满仅局限于下腹而未散逆至全腹，更未影响至中上脘，与厚朴三物汤证相比，满痛明显为轻。故用枳、朴助大黄攻下。若大便畅行则满痛当随之而减。
由于本方主治之症与大承气汤证颇似，方义亦相近，唯因症状较轻而功力亦略轻缓，且厚朴并非主药，故方名小承气而不以厚朴命名。
三方对比，正如尤在泾所云：“厚朴三物汤与小承气汤同，但承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴。”陈元犀亦曰：“小承气汤是气药为臣，此汤（厚朴大黄汤）是气药为君，其意以气行而水亦行，意深矣”。
三物汤、小承气汤与此汤药品俱同，其分量主治不同。二人所言极是。故研究仲景之方时，不重视其对药量的锱铢之求，是无法掌握他组方的奥秘的。日本医者矢数道明曰“汉方之秘不告人者，即在药量”，信不诬焉。
THE END
【本文选自《临证启示录》，人民卫生出版社，作者：马继松。人卫中医编辑整理。文中部分图片来源于网络。扫描下图二维码或点击阅读原文可查看本书详情。】
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