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（三）糖尿病足溃疡
1.糖尿病足溃疡的治疗难点
（1）深部组织及肌腱的感染甚至坏死。
（2）血运基本恢复后的肢体肿胀，以及再灌注损伤问题。
（3）对于出现严重感染的糖尿病足，在动脉开通后，静脉回流加速导致的全身中毒问题。
（4）膝下血管的开通后远端坏死问题。膝下血管的开通虽然为糖尿病足的血运改善提供了极大利处，但因足部位于肢体末端，开通过程中的微血栓常常造成肢端动脉栓塞，从而使病情加重，甚或造成截肢。
2.糖尿病足溃疡的常用外治法 ①化腐清创法：五五丹、九一丹、化腐生肌散；②祛腐生肌法：化腐生肌散、生肌玉红膏、全蝎膏；③箍围法：铁箍散、金黄散、洪宝散；④生肌敛创法：冲和膏、生肌玉红膏、全蝎膏；⑤清热解毒法：三黄洗剂。
3.“肢体早期离断”思想在糖尿病足溃疡治疗中的意义 目前临床上对于坏死肢体，截肢术是最为彻底，也是较为常规的治疗方法之一。截肢术的应用，使得因肢端坏死导致机体损伤加重，甚至危及生命的情况得到了极大改善。在当前的治疗水平下，肢端一旦因缺血而引起坏疽往往是不可逆的，这给患者的生活带来了极大的负面影响。李令根教授结合临床实践，提出了“肢体早期离断”的治疗方法。
4.“祛瘀补虚”在糖尿病足溃疡治疗中的意义 糖尿病足溃疡属于下肢慢性溃疡的一种，患者发病前多有气虚下陷病史，即站立时间长或走路后下肢便觉沉重肿胀、疲乏欲歇，溃疡日久不愈则表现为疮口下陷，疮缘较硬，脓液稀少或恶臭不秽，肉芽灰白或暗淡等虚证现象，此乃气血亏虚的表现；病久患者疮口隐痛，入夜尤甚，同时可见疮周皮肤颜色暗黑、肌肤甲错、毛发不荣等瘀血证候。
李令根教授认为，本病初痛者多实多热，久痛则因瘀因虚，与“久病必瘀，久病必虚”理论相符。因此，糖尿病足溃疡的主要病机是久病正虚，气血瘀滞，营卫不畅，肌肤失养，复染邪毒所致；又湿性下趋，脾虚不能运化水湿，湿邪积聚不散，化热熏蒸肌肤，发于表为湿热毒象，而病之源却在于血脉瘀滞，肌肤失荣，且皮溃之后，经络又被阻隔，加重气血瘀滞，恶肉腐蚀气血，阻遏气机。“虚”“瘀”为本，“腐”为标，内先虚，而后外溃，且疾病的发展是一个变化过程，常常“因瘀致虚，因虚致瘀”，互为因果，从而导致下肢慢性溃疡创面难以愈合。
在治疗上，祛“腐”治疗溃疡只是治标之技，李令根教授强调“祛瘀补虚”，主张从整体出发，调动全身的积极性，平衡阴阳气血，助养生新，辨明分期，内外合治，标本兼顾。重视温通托补，强调活血通络和健脾益气之法同用，益气升阳，托毒生肌，通畅血脉，祛除瘀滞。着眼于消、通、和三法。消者，消其瘀滞湿浊；通者，通其经脉阻塞；和者，调和气血，恢复其运行之常度。治疗之初，重在消和通，为气血的流行扫清障碍，稍配调和气血之品，寓和于消、通之中；至疮面洁净红活，则以和为主，益气养荣，调和气血，少佐活血通络之品，寓消、通于和养之中，使养而不滞，利于创面的愈合。用药宜气血兼顾，或行气以消瘀，或调气以和血，或补气以生血。
（四）下肢深静脉血栓形成
李令根教授认为在下肢深静脉血栓形成的急性期和血栓形成的后遗症期之间存在迁延期，此期是中医药治疗的优势时期。
1.下肢深静脉血栓形成的治疗现状 抗凝治疗是下肢深静脉血栓形成最基本的治疗措施，有效的抗凝治疗可以抑制下肢深静脉血栓的进展与复发。低分子量肝素与华法林是临床最常用的抗凝药物，但低分子量肝素需要皮下注射，患者往往无法自行完成，影响其依从性，而华法林治疗窗较窄，容易受食物或药物影响，患者需要频繁抽血监测凝血功能，增加了患者痛苦，抗凝效果无法保证稳定，出血风险较大。目前，单个患者抗凝时间及何时降低药物用量尚无统一标准，一般情况下，临床上患者的抗凝周期至少是3个月，但患者个体差异较大，并发症往往复杂多变，因此何时终止抗凝治疗及在抗凝过程中如何调整药物剂量成为困扰临床工作者的难题。
介入治疗旨在将纤维蛋白溶解药物直接递送至血栓局部或将栓子清除，从而降低给药剂量、缩短载栓时间、降低出血风险。对于拟行导管接触溶栓、经皮机械血栓清除术等患者，可先行置入滤器，以防止致命性肺栓塞的发生。因为永久下腔静脉滤器由于长期留置体内而易出现并发症，如滤器移位、断裂、下腔静脉闭塞及下腔静脉穿孔等，所以一般选择可取出滤器置入，血栓清除后予以滤器取出，减少滤器相关并发症。导管接触溶栓即采用头端带有多侧孔的溶栓导管直接向血栓内灌注溶栓药物。其适应证为急性期、亚急性期中央型或混合型深静脉血栓；全身情况好，预期生存期≥ 1年、出血风险小；无抗凝和溶栓治疗禁忌。
2.下肢深静脉血栓形成分期的认识 本病临床一般分为急性期和后遗症期两个阶段。我们发现两期之间，存在一段难以界定的病理过程，将其称为“迁延期”。由于这一阶段的时间很难界定，病理生理过程又很难描述，所以关于深静脉血栓形成的资料很少提及这一阶段，在深静血栓形成的论述中亦无“迁延期”这一提法。但我们认为，在深静脉血栓形成的病理生理过程中，这一阶段确实存在，同时也是我们病例统计中就诊和住院患者最多的时段。因此我们认为，当前在深静脉血栓形成的患者中，临床见到的大多数是“迁延期”患者。
3.对于深静脉血栓形成迁延期认识的意义 关于“迁延期”的治疗，目前仍处于一个消极阶段，或者说是治疗中的“空白区”。有些医生认为这一阶段无须治疗，只需等患者过渡到后遗症期即可。而李老认为，这一阶段恰恰是中西医结合，尤其是中医药治疗的优势阶段，能够取得较好效果，我们在临床实践中也印证了这一点。
（五）血管再狭窄的中医药预防和治疗优势
经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）因早期疗效好、安全便捷，已广泛应用于临床。但其术后再狭窄（restenosis，RS）率高，远期疗效不佳。已知周围血管PTA术后RS率达40%～60%，冠状动脉球囊成形术后6个月内RS率为32%～57%，对此现代医学尚无良策，中医药在防治RS方面有其独特理念和优势。
1.西医对术后血管再狭窄机制的认识 目前认为内皮细胞的损伤及剥脱，血小板的黏附、聚集，多种促裂素的释放，作用于血管平滑肌细胞（VSMC），促其向内膜的迁移、异常增殖及大量合成细胞外基质是导致血管成形术后内膜过度增生、管腔狭窄的主要原因。已经证明，VSMC只有从分化状态转变为去分化状态，才能获得增殖和合成能力，故VSMC表型转化是上述过程发生的前提条件，在血管再狭窄发病机制中占有重要地位。因此，再狭窄的形成是由多因素参与的复杂的生物学过程。近年来，国内外相关专家都进行了大量的临床和基础研究，旨在发现有效防治再狭窄的药物。但众多的试验药物大都因作用机制单一，只能作用于再狭窄形成的某一个环节，并且需要长时间用药，易造成患者的出血倾向。
2.中医对术后血管再狭窄机制的认识 血管再狭窄后导致血流缓慢，甚至血管瘀阻，从而引起一系列相应的缺血症状，属于中医血瘀证范畴，治疗宜以益气活血化瘀为原则。
在实际应用中，已有报道对黄芪、当归、丹参等药物进行了详细的临床研究。黄芪、当归是益气活血的常见中药，近代药理学研究表明，黄芪的化学成分包括苷类、多糖、氨基酸、叶酸、胆碱及微量元素，具有强心、扩张血管、抗自由基，抑制血栓形成，降低血小板黏附率，改善细胞钙平衡和能量代谢的作用，对缺血、缺血/再灌注损伤均具有明确的治疗作用，对抑制VSMC由收缩型向合成型转变，抑制VSMC增生及胶原的合成与分泌，减轻血管再狭窄有一定疗效。当归的主要成分为丁二酸、尿嘧啶、腺嘌呤等，具有扩张血管，保护心肌，抗心律失常，降低血小板凝集，促进造血，清除自由基，抗氧化，增强免疫功能，抗炎等多种作用。黄芪与当归联合应用，可益气补血，扶正固本，标本同治，增强治疗效果。中医学认为，丹参具有活血化瘀功效。多年来的研究证明，丹参具有抑制血小板、抗凝、钙拮抗、抑制成纤维细胞增殖和分泌基质等多种药理作用，涉及再狭窄形成的多个环节，因此，它可能具有潜在的预防再狭窄作用。由于血管再狭窄发生机制的复杂性，迄今尚未找到理想的防治药物或方法，黄芪、当归、丹参等药物有望成为预防术后血管再狭窄的有效药物。
在临床上我们应用康脉注射液治疗部分术后血管再狭窄的患者，取得了较好疗效，同时还进行了治疗前后血流变学变化的观察，发现康脉注射液可以降低全血黏稠度及血脂水平。从中我们感觉到，术后血管再狭窄的形成，血栓形成也是一个重要原因。患者血液黏稠度增高，血液处于高凝状态，当内皮细胞损伤或剥脱后，极易使血小板黏附、聚集产生新的血栓，导致血管的最终狭窄闭塞。应用康脉注射液治疗后，大大降低了血液黏稠度，从而降低了血栓形成的概率，改善局部血液供应，达到治疗目的。同时，中药的应用改善了患者的整体状态，祛除了血栓形成的危险因素，且不会给患者带来副作用。
THE
END
【本文选自《李令根周围血管病临证治验》，人民卫生出版社，作者： 高杰。扫描下方二维码可查看本书详情。】
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