房性早搏后常见的几种有趣的心电现象
学术
健康
2024-12-17 06:20
山东
房性早搏可以前传失败，也可以前传后出现相关且多种多样的QRS波群，可由相性室内差异性传导、预激综合征以及房性早搏同步之室性早搏等所致。房性早搏未下传与室性早搏相继发生临床上少见，且易与房性早搏伴相性室内差异性传导相混淆，二者形成机制不同，临床意义及治疗亦不同，遇到此类图时应加以鉴别。 室内差异性传导是最常见的3相束支阻滞, 常伴发于多种室上性心律失常, 如室上性 (房性、交界性) 早搏、心房颤动、异位心律中的心室夺获等。其多因2次 (室上性) 下传的激动相距过近, 后1次激动传至心室时遇到前1次激动的不应期, 导致发生心室内差异性传导。并多因遇右束支不应期, 造成左心室先除极右心室后除极, 故室内差异性传导多呈右束支阻滞图形。R2、R4、R6、R8、R10提前出现，其前有P'（在T波中），P'R>0.12s，伴不完全代偿间歇，所以为房性早搏。R2、R4、R6、R10呈室上性，R8呈不完全性右束支阻滞样改变为房性早搏伴差传。 R3、R5、R7、R9、R11、R13提前出现，呈右束支阻滞样改变，其前有P'波，P'R>0.12s，伴不完全代偿间歇，仔细观察均发现提前的异位P'波, 与其前次心动周期的T波重叠在一起形成二联律，所以为房性早搏二联律伴差传。 房性早搏未下传与室性异位搏动相继发生，酷似房性早搏伴室内差异性传导，两者纯属先后发生，实无传递关系，属少见病例。图3-图5为同一患者动态心电图片段。 R8呈室上性提前出现，其前有P'，P'R>0.12s，伴不完全代偿间歇，所以为房性早搏。R2、R6宽大畸形提前出现，联律间期约0.5s，伴完全代偿间歇，为室性早搏。 R3、R9、R12、R15为房性早搏。R6为室性早搏，其形态和图3中室早“不同”，但是这种“不同”仅仅局限在R波前有疑似“q波”的波形，“q波”和房性P '波形态一致，且P '-P '间距一致，说明“q波”其实为房性P '波。虽然R6前有P'波，但P'-R间期0.10s，不支持前传。P '-QRS的波形虽然酷似房性早搏伴室内差异性传导，但实为房性早搏未下传与室性异位搏动相继发生，二者只是巧合的先后出现实无传递关系，属少见病例。 R7为房性早搏。R10为室性早搏。R2-R5、R13-R15是以室早为起点的阵发性室性心动过速。R2、R10、R13前有房性早搏（P'波），P'-R间期0.10s，不支持前传。 间歇性预激综合征，是指心脏存在旁道并不一定都会出现或持续出现预激综合征的心电图改变，即表现为间歇性。间歇性预激综合征需与舒张晚期室性早搏相鉴别，因其落在 P 波后貌似短 P - R 间期， QRS 宽大畸形。根据 P - R 间期易变，偶联间期变短时期前无相关 P 波，以及出现室性融合波时 QRS 波又可变窄等特点并不难鉴别。如本例预激综合征合并房性早搏时，其 QRS 波群除可因发生迷走性室内传导而畸形外，尚可因房性异位节律点的位置靠近异常的房室通道，或房性激动出现的时间较早，而引起心室预激的部分较大，从而使这一房性早搏的 QRS 波形更接近完全性预激，其形态为畸形，这种情况很易误诊为室性早搏。图6、图7为同一患者动态心电图片段。 图6示窦性心律，心率约72次/min，PR间期0.2s，QRS波群时间0.10s。P6提前出现，宽大畸形，联律间期0.5s，形态和窦性P波略有差异，伴不完全代偿间歇，是房性异位P波（P'波）。R6考虑有3种可能：房性早搏伴差异性传导，房性早搏伴预激，室性早搏干扰房性早搏未前传。图7中QRS波群和图6中R6形态一致，其前P波为窦性，PR间期缩短且一致，考虑2种可能：加速的室性自主心律合并干扰性等频性房室分离，间歇性心室预激。但是PP间距不等，PR间期一致，可确诊间歇性心室预激。所以图5中R6为房性早搏伴预激。 心室预激波时隐时现，是旁道不应期很长，间歇性前向传导阻滞。QRS时间延长，Ⅰ、Ⅱ、aVF呈R型，Ⅲ、aVL呈r型，aVR呈QS型，V1～V3呈rS型，V4～V6呈R型，提示右前侧壁。 图5中R6畸形更明显，考虑是因为房性激动沿旁路的激动占比更大。冲动可以仅通过房室结传导，或仅通过房室旁路传导（完全预激），也可以同时通过房室结和房室旁路传导，导致不同程度的QRS融合波。 房性异位激动有时出现过早，落在前次激动的绝对不应期，故异位 P 波后无 QRS 波群，称房性早搏未下传，但易被忽略。当心室率缓慢而节律均齐时，有以下几种可能：窦性心动过缓；交界性逸搏心律；完全性房室阻滞伴室性自搏性心律；窦性心律伴2:1房室阻滞；窦性心律伴2:1窦房阻滞；心房扑动房室传导比例4:1；受阻型房性早搏二联律。鉴别时，首先应注意观察每个 QRS 波群之前或其后是否都有 P 波。如有 P 波，应观察 P 波的形态，规律性， P - R 间期或 R - P 间期的长短；如无 P 波，应注意为 F 波或 f 波所取代。 R3、R10为房性早搏。R4-R7后T波有不同程度的“畸形”，提示其上重叠有异位 P '波， P '波落入前次激动的绝对不应期，故下传受阻，其后无QRS 波群，提示房早二联律未下传。 R6为房性早搏。R3、R10后有提前出现的P'，提示房性早搏未下传。 房性激动在房室结折返一次或两次形成的心搏，称为房性反复搏动。房性激动沿房室结一条径路前传心室，另一条径路逆传心房，心搏排列组合是房性P'-房性QRS波群-逆行P'。 R4、R9、R12为房性激动下传后发生了折返，II导联可见逆传P'波，且RP'>70ms，P'现象为经房室折返的心房回波。反复发作的经房室结前传、旁道逆传形成的 P - QRS - P'伴 P'后 QRS 波脱漏的类似于“房性早搏未下传”现象。当P'-R间期长时，则发生经旁道逆传的心房回波。只有当房室结缓慢传导到一定程度，到达至心室时恰当遇到旁道的“激动窗口”才发生逆向传导，其前传的时间、心室激动时间、沿旁路逆传的时间总和超过了心房不应期，结果经旁路逆传到心房时，心房脱离了前次激动后的不应期而能再次被激动。 心房易颤期位于S波上,此期发生的房性早搏可能诱发心房颤动。病理生理情况下,心房易颤期后移至T波上,在此期发生的房性早搏可能诱发房速、房扑、房颤及未下传。 源于肌袖组织的电激动触发或驱动心房频率>350次/min的无规律或欠规律可致肌袖性房颤, 可与频发房早、频发短阵性心房扑动或房速并存, 反复发作。 R2、R4、R6为房性早搏二联律伴差传。R7后可见房性早搏诱发的心房扑动。
短阵肌袖性心房扑动的特殊表现, 仅由3个扑动波组成。 R3、R5为房性早搏伴差传。R7、R10后可见阵发性心房扑动。 R4后可见房性早搏诱发的心房颤动。
