概述
肝素诱导的血小板减少症（Heparin-Induced Thrombocytopenia, HIT）是一种罕见但严重的药物不良反应，通常由肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）暴露后引发。其病理特征是由抗血小板因子4（PF4）-肝素复合物抗体引起的免疫反应，导致血小板活化、血栓形成和血小板减少。未经治疗的HIT具有高达20%的死亡率，但早期识别和干预可将死亡率降至2%以下。
分类
HIT分为两种类型：
HIT I型（非免疫型）
机制：肝素直接作用于血小板，导致非免疫性聚集。
时间：发生在用药后1-2天。
血小板计数：轻微下降（≥100,000/μL），可在继续使用肝素时自行恢复。
临床意义：无临床显著性，通常无需停药。
HIT II型（免疫型）
机制：肝素与PF4形成复合物，诱导IgG抗体产生，激活血小板。
时间：典型发生于肝素暴露后的5-10天。
血小板计数：显著下降（<150,000/μL），或下降幅度超过50%。
合并症：可伴随静脉和动脉血栓（如深静脉血栓、肺栓塞、急性冠脉综合征）。
临床意义：严重并发症，需紧急干预。
病理生理
抗体生成：
肝素与PF4结合形成抗原性复合物。
IgG抗体结合该复合物，通过FcγIIa受体激活血小板，导致正反馈循环。
血栓形成：
血小板活化后释放促凝物质（如微粒体），促进血栓形成。
内皮细胞活化，增加组织因子表达和粘附分子释放。
血小板减少：
激活的血小板在血栓形成中被消耗。
吞噬系统清除被IgG抗体包裹的血小板。
临床表现
血小板减少：
血小板计数通常降至60,000/μL左右。
在肝素停用后，血小板计数可在4-7天内恢复。
血栓形成：
静脉血栓（深静脉血栓、肺栓塞）更常见，占50%-70%。
动脉血栓（中风、心肌梗死、急性肢体缺血）较少见，占20%-30%。
皮肤坏死：
注射部位可能出现皮肤坏死，提示HIT。
罕见并发症：
肾上腺出血、肢体坏疽、器官缺血性坏死。
诊断
4Ts评分（评估HIT的临床概率）：
血小板减少程度：
血小板减少＞50%，最低计数≥20,000/μL：2分。
血小板减少30%-50%，最低计数10,000-19,000/μL：1分。
血小板减少＜30%，最低计数＜10,000/μL：0分。
发病时间：
典型：肝素暴露后5-10天，或24小时内（此前3个月内接触过肝素）：2分。
模糊：时间不清或超过10天，或在30-100天内再次暴露肝素：1分。
不典型：未暴露肝素或发病时间＜4天：0分。
血栓形成或皮肤反应：
新发血栓、皮肤坏死或静脉注射肝素后的急性系统性反应：2分。
疑似血栓或非坏死性皮肤病变：1分。
无：0分。
其他原因：
无其他原因：2分。
可能存在其他原因：1分。
明确其他原因：0分。
评分解释：
0-3分：低风险（<1%概率）。
4-5分：中等风险（约10%概率）。
6-8分：高风险（约50%概率）。
实验室检测：
免疫学检测：ELISA检测PF4-肝素抗体，敏感性高，但特异性低。
功能学检测：如5-羟色胺释放试验（SRA），高特异性，可确诊。
治疗
立即停用肝素：
包括普通肝素、低分子量肝素和肝素涂层器械。
非肝素类抗凝治疗：
直接凝血酶抑制剂：阿加曲班（argatroban）、比伐卢定（bivalirudin）。
Xa因子抑制剂：利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）。
避免单独使用华法林，因可能导致静脉性肢体坏疽。
筛查血栓：
所有确诊HIT患者应接受下肢超声筛查隐匿性深静脉血栓。
特殊情况：
心脏手术患者：可能需要替代抗凝策略。
透析患者：避免使用肝素抗凝。
快速记忆法
HIT诊断记忆口诀：
“五血五时两皮无它因”
五血：血小板减少＞50%，低于150,000/μL；5-10天出现；有新发血栓；注射部位皮肤坏死；可能有全身过敏反应。
五时：发病典型时间为5-10天；早于5天多见于近期肝素接触史；晚于10天多见于延迟性HIT。
两皮：皮肤坏死或非坏死性红斑。
无它因：排除其他血小板减少原因。
HIT治疗记忆口诀：
“停肝抗凝筛栓”
停肝：立即停用所有肝素。
抗凝：使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂。
筛栓：全面筛查隐匿性血栓。
实验室检测记忆口诀：
“ELISA筛疑，SRA定性”
ELISA：高敏感性，用于初筛。
SRA：高特异性，用于确诊。
参考文献：
Uptodate
Statpearl
Medscape
