一、DOACs 的主要药物类型与代表药物
凝血酶（IIa）直接抑制剂
达比加群（Dabigatran，商品名：Pradaxa）
唯一一种口服凝血酶(IIa)抑制剂。
通过直接结合凝血酶（游离态和血栓结合态），抑制纤维蛋白生成。
凝血因子Xa直接抑制剂
阿哌沙班（Apixaban，Eliquis）
利伐沙班（Rivaroxaban，Xarelto）
依度沙班（Edoxaban，Lixiana/Savaysa）
抑制因子Xa的活性，阻断凝血酶生成，作用于凝血级联的上游环节。
二、DOACs 的作用机制
凝血酶抑制剂（IIa）
抑制凝血酶活性，减少纤维蛋白原转化为纤维蛋白。
阻止血小板活化和其他凝血因子（V、VIII、XI、XIII）的激活。
能作用于游离和血栓结合态的凝血酶。
因子Xa抑制剂
阻断因子Xa活性，从而抑制凝血酶生成。
作用于内源性和外源性凝血通路的交汇点，减少血栓形成。
三、DOACs 的主要适应症
非瓣膜性房颤（NVAF）
预防卒中和系统性栓塞。
静脉血栓栓塞（VTE）
包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的治疗和二级预防。
术后血栓形成的预防
髋关节置换术和膝关节置换术后血栓的预防。
冠心病和外周动脉疾病
减少心血管事件风险（例如心梗和卒中）。
四、DOACs 的禁忌症
机械瓣膜
DOACs 不适用于机械瓣膜患者，因血栓风险增加。
严重肾功能不全
达比加群：CrCl <30 mL/min 禁用。
利伐沙班、依度沙班：CrCl <15 mL/min 禁用。
阿哌沙班：CrCl <15 mL/min 或严重肝功能受损慎用。
妊娠和哺乳期
缺乏安全性数据，建议选择低分子肝素（LMWH）。
抗磷脂综合征（APS）
DOACs 对高风险抗磷脂综合征患者疗效不佳。
五、DOACs 的剂量调整（主要针对肾功能不全）
达比加群
CrCl 30-50 mL/min：通常可使用标准剂量。
CrCl 15-30 mL/min：减量至 75 mg，每日两次（部分国家禁用）。
CrCl <15 mL/min：禁用。
阿哌沙班
若患者符合以下三项条件中的任意两项，剂量减至 2.5 mg，每日两次：
年龄 ≥80 岁。
体重 ≤60 kg。
血清肌酐 ≥1.5 mg/dL。
CrCl <15 mL/min：最近的研究显示可以减量谨慎使用。
利伐沙班
CrCl 15-50 mL/min：减量至 15 mg，每日一次，与食物同服。
CrCl <15 mL/min：禁用。
依度沙班
CrCl 15-50 mL/min：剂量减至 30 mg，每日一次。
CrCl >95 mL/min：疗效下降，不推荐使用。
CrCl <15 mL/min：禁用。
六、DOACs 的主要优缺点
优点
起效迅速：2-4 小时内达峰浓度，无需桥接治疗。
无需常规监测：不像华法林需要频繁 INR 监测。
颅内出血风险低：尤其适合老年患者。
固定剂量：简单方便，依从性较高。
缺点
出血风险：消化道出血风险可能高于华法林。
缺乏特定解药（部分药物解药昂贵或仅部分地区可用）。
对依从性依赖较高：短半衰期（5-17 小时）使漏服药物可能导致抗凝效果下降。
七、常见副作用
出血
消化道出血（较华法林略高，尤其利伐沙班）。
颅内出血（显著低于华法林）。
胃肠道不适
达比加群常见，可能出现胃灼热、腹胀。
肝功能异常
较少见，个别病例报告轻度肝酶升高。
药物相互作用
主要与 P-糖蛋白抑制剂或诱导剂（如利福平、酮康唑）相关。
八、抗出血的解药
达比加群
Idarucizumab（普拉克沙单抗）：特异性解药，用于逆转抗凝作用。
因子Xa抑制剂
Andexanet alfa（昂达珠单抗）：部分逆转剂，但价格昂贵。
PCC（凝血酶原复合物浓缩剂）：用于急性出血时的快速逆转。
九、速记口诀
药物分类口诀
“Xa（看利依），IIa（达标）”
“看”=阿哌沙班，“利”=利伐沙班，“依”=依度沙班，“达标”=达比加群。
适应症口诀
“房颤防卒中，血栓用得通”
解药口诀
“达比Ida，Xa Ande加PCC”
剂量调整口诀
“肾差需减量，太低直接禁”
出血风险口诀
“颅内偏低，胃肠稍高”
十、DOACs 与华法林对比
特性 | DOACs | 华法林 |
起效时间 | 快（2小时内） | 慢（需2-3天稳定INR） |
监测需求 | 无需 INR 监测 | 需频繁 INR 监测 |
饮食限制 | 无显著影响 | 受维生素 K 摄入影响 |
药物交互 | 少（P-糖蛋白/CYP3A4相关） | 多（饮食、药物影响显著） |
出血风险 | 颅内低，消化道略高 | 消化道低，颅内高 |
逆转剂可用性 | 部分药物有解药，但昂贵或缺乏 | 维生素 K 逆转，成本低 |
十一、DOACs 的特殊人群应用
高 BMI 或体重人群
对 BMI >40 kg/m² 或体重 >120 kg 的患者，需谨慎选择 DOACs，优先阿哌沙班或利伐沙班。
肾功能不全患者
各药物需根据 CrCl 调整剂量，重度肾损伤者禁用。
术后患者
对术后血栓高危患者，建议使用吸收不受影响的阿哌沙班。
参考文献：
UpTodate
