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糖尿病合并慢性肾脏病，哪些药物适合？

学术 2024-12-30 19:03 北京

糖尿病 (DM) 合并慢性肾脏病 (CKD) 常见于中老年人群。糖尿病可能加速衰老过程，且在老年患者无重度蛋白尿的情况下，估算肾小球滤过率（eGFR）的年龄相关下降可能对糖尿病肾脏疾病（DKD）的标准诊断带来挑战。

与此同时，在糖尿病和慢性肾病并存的情况下，由于老年患者易患各种疾病，通常需要多学科的护理。

因此，将针对普通人群的最新治疗进展应用于老年人群具有挑战性。本文回顾了前沿疗法为老年和年轻DKD患者带来一致获益的证据，并提出了一种综合管理方法。

首要治疗目标：控制心血管疾病和肾脏疾病进展的风险

除个体化考虑年龄相关因素外，老年糖尿病肾脏疾病患者的一般治疗方法同年轻患者一样。

糖尿病肾脏疾病患者的首要治疗目标是控制心血管疾病和肾脏疾病进展的风险，治疗方案包括改变生活方式（戒烟、运动）、减少钠摄入量（每天少于2 g）和控制蛋白质摄入量（0.8 g/kg/d为合理目标），积极的药物干预以控制血压、血糖、动脉粥样硬化性心血管风险，以及特异性抗蛋白尿和抗纤维化治疗。

美国糖尿病学会（ADA）发布的护理标准考虑了血压、血糖和血脂控制，这种综合、全面的方法为老年糖尿病肾脏疾病患者的管理提供了坚实的基础（表1）。

表1老年糖尿病肾脏疾病患者抗高血压、高血糖和血脂异常的治疗目标

并存慢性疾病：关节炎、癌症、心力衰竭、抑郁、肺气肿、跌倒、高血压、尿失禁、CKD G3期或更严重、心肌梗死和卒中。

终末期慢性疾病：3-4期心力衰竭或氧依赖性肺病、透析依赖性ESKD或难控制的转移性恶性肿瘤。

ADL：日常生活活动能力。文献中老年人的定义略有不同，通常会明确区分≥65岁的老年人与≥90岁的老年人。即使≥90岁的个体在其他方面健康，也应谨慎将其视为重度。

降低老年DKD患者心肾风险的药物干预

目前，多种药物在减少对糖尿病肾脏疾病患者心血管和肾脏不良影响方面已经建立了长期追踪记录。

这些药物针对于肾脏的各个结构部位，同时也具有全身作用靶点，如肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）也靶向心脏和血管，而胰高血糖素样肽则靶向多个系统，可能包括肾脏和血管。

钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

SGLT2i作用于肾脏近曲小管，可改善肾小球超滤。

列净类药物心血管、心衰和肾脏结局的年龄亚组分析结果证实了 SGLT2i 的心肾双重获益，且药物的获益不随患者年龄而变化。

相关研究表明，达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净治疗组患者的主要心血管不良事件（MACE）显著降低，因心力衰竭住院风险降低，且患者进展为透析依赖/需要肾移植和eGFR下降的复合肾脏特异性结局风险也显著降低。

在所有试验中，观察到SGLT2i与eGFR之间表现出一种双相效应，SGLT2i治疗一个月期间eGFR急性下降2-5 mL/min/1.73m²，随后趋于稳定，而安慰剂组受试者的肾功能下降更快。

肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）

关键性试验 IDNT和 RENAAL证实了RASi治疗糖尿病肾脏疾病的获益。研究表明，当剂量最大化时，RASi的获益最大化，并提出残留白蛋白尿是心血管和肾脏疾病风险增加的标志物，也是添加额外药物和/或将患者纳入研究性药物试验以延缓肾脏疾病进展的标准。

英国临床糖尿病专家协会和英国肾脏协会发布了关于糖尿病和糖尿病肾脏疾病患者ACEi 和 ARB管理指南，但并未明确适用于老年患者。

尽管在不同患者亚组中的获益可能不同，但RASi仍然是糖尿病肾脏疾病预防慢性肾病进展的主要干预措施之一，可降低5年终末期肾病（ESKD）风险约30%。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

MRA在糖尿病肾脏疾病患者中的应用取决于其对心脏、血管和肾脏的抗炎和抗纤维化作用。

现有证据表明，MRA可降低收缩压约5 mmHg [95%CI，-8.22~-1.75 mmHg]，降低蛋白质排泄量约0.5 g/d [95%CI，-0.2~-0.82 g/d]，但对患者肾衰竭、心血管、和总死亡率的影响尚不明确。

非甾体MRA在肾脏和心脏中提供平衡的拮抗作用，可降低高钾血症的风险。研究表明，非奈利酮对年轻（＜65岁）和老年（≥65岁）糖尿病肾脏疾病患者同样有效（表2）。

在糖尿病肾脏疾病患者中进行的 esaxerenone和 apararenone 2期临床试验表明，MRA联合 RASi 治疗可使蛋白尿减少40%~60%。

表2 非奈利酮在年轻和老年DKD患者中的临床结局（HR，95% CI）

[1]使用亚组随访数据：观察 eGFR 持续降低 > 57%，而非 FIGARO-DKD 研究主要分析中使用的40%。

HHF：因心力衰竭住院、MACE：主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中的复合终点）、CR：肾脏复合终点。

GLP1 和 GLP1/GIP1 受体激动剂（GLP1-RA、GLP1/GIP-RA）

GLP1-RA、GLP1/GIP-RA是一类具有心肾获益的降糖药物。

近期一项荟萃分析探究了 GLP1-RA 对MACE和两种肾脏结局（由大量蛋白尿、血清肌酐加倍或eGFR下降至少40%、肾脏替代治疗或因肾脏疾病导致的死亡组成的肾脏复合结局以及肾功能恶化，定义为血清肌酐加倍或eGFR下降至少40%）的影响，结果显示：

①降低MACE 14%（HR, 0.86[95% CI 0.80–0.93]；p < 0.0001），65岁以下患者与65岁以上患者结局无统计学差异（p = 0.78）。

②降低肾脏复合结局21%（HR, 0.79[95%CI 0.73-0.87]；p < 0.0001），降低肾功能恶化14%（HR, 0.86[95%CI 0.72-1.02]；p < 0.0001）。

GLP1-RA与 SGLT2i 和非甾体 MRA 相似，GLP1-RA和 GLP1/GIP-RA治疗不同年龄段成人患者均可获益。

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总结

老年糖尿病肾脏疾病患者的病理生理学复杂，需要多学科管理。除考虑肾病进展风险外，还需考虑心血管风险、合并症和预期寿命。目前，已在众多前沿药物研究中观察到老年糖尿病肾脏疾病患者和年轻糖尿病肾脏疾病患者具有相似的心肾获益。

荟萃分析和临床试验数据二次分析显示，SGLT2i/GLP1-RA和 SGLT2i/MRA/GLP1-RA 联合治疗可改善糖尿病肾脏疾病患者血糖代谢，降低心血管疾病风险，减少透析需求，延长总生存期。考虑到心血管死亡的高风险以及透析对老年人生活质量的影响，建议施用药物联合治疗。

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参考文献：

Ravender R, et al. Chronic Kidney Disease in the Older Adult Patient with Diabetes. J Clin Med. 2024 Jan 8;13(2):348. doi: 10.3390/jcm13020348.

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