▍什么是ctDNA？[1-4]
ctDNA，也叫循环肿瘤DNA检测，俗称“液体活检”。它是指存在于血液中的来自癌细胞和肿瘤的DNA，就是癌细胞的DNA的小片段。
当肿瘤生长时，癌细胞会死亡并被新细胞取代，死去的细胞会分解，细胞里的DNA等物质会释放到血液中。
通过高灵敏度检测方法可以检测出来，用于癌症的早期诊断和治疗后的效果评估。
如今，液体活检越来越流行，因为如果“滴血就能验癌”，对患者和医生都是个好消息。
医生希望通过验血实现癌症的早期检测，或监测癌症患者治疗后的复发情况。
但实际情况是，血液中的肿瘤循环DNA分子含量很低，比非肿瘤DNA少很多，特别是在癌症早期，这让检测变得困难。
关于ctDNA的发展历程如下：
2016年，美国FDA批准了第一个基于EGFR基因突变的液体活检产品。
2018年8月，血液肿瘤突变负荷（bTMB）被证实可以预测免疫治疗效果。
2018年11月，英国剑桥大学团队用这种方法能更早、更灵敏地检测肿瘤，比CT成像早60天，比普通cfDNA测序早89天检测到肿瘤进展。
▍ctDNA什么时候用？[5-10]
作为一种肿瘤标志物，ctDNA适用于多种癌症如乳腺癌。但ctDNA的数量因人而异，受肿瘤部位、大小、转移情况、血管浸润和肿瘤分期等影响，导致测量差异较大。
据美国国家医学图书馆（NLM）条目，目前ctDNA检测有三个应用场景：
1. 可以用来检测和诊断肿瘤
肿瘤的DNA有很多不一样的地方（叫做变异），这些变异让肿瘤变得更严重。所以，肿瘤的DNA和我们身体里的正常DNA是有些不同的。
当找到这些不一样的DNA时，就能帮助我们发现肿瘤。相比于直接从肿瘤里取样的方法，液体活检（通过抽血来检查）有很多好处，比如操作简单、疼痛少、可以经常做，而且结果比较准确。
早点发现癌症对减少癌症的发生和死亡很重要，但现在的技术还不够好，很多种类的癌症还是很难早期发现。
用ctDNA来早点发现癌症的前提是肿瘤会把一些DNA片段放到血液里，然后我们可以通过其他方法来检测到这些片段或者发现一些症状。
所以，要通过分析ctDNA的变化来早点发现癌症，我们需要非常敏感和准确的方法。如果这个方法还能确定这些ctDNA来自哪儿，那就更好了。
不过，这需要ctDNA检测技术能够从很多其他正常的DNA片段中识别出肿瘤特有的变异和这些变异在很小的DNA片段中的情况。
液体活检用来检测ctDNA，对早期还没有症状的癌症诊断来说是个很有希望的方法。
但是，根据理论计算，当肿瘤DNA占总血液中DNA的比例低于0.01%时，从10毫升血液中（通常含有4毫升血浆）进行检测可能会含有很少的癌症DNA。
在这么低的ctDNA水平下，早期发现癌症还是很难的。
但是最近有项研究发现，用机器学习的计算机技术帮助检测癌症效果很好。研究人员用这种技术检查了一些特殊的DNA（叫ctDNA），发现这样能识别出很多癌症患者，比传统方法检查DNA突变识别出的人数几乎多了一倍。也就是说，新技术让我们能更早、更准确地发现癌症。
它能在非常非常稀释的情况下（相当于把一滴墨水滴进一个游泳池里）检测到肿瘤信号，这表明它在早期发现癌症方面非常灵敏，具有很大的潜力。
其它研究显示，通过分析DNA上的甲基化模式，可以追踪到这些DNA来自身体的哪个部位，这意味着有可能在没有症状的情况下就早期发现癌症。
不过，另一个研究发现，单纯把DNA的甲基化和突变模式结合起来，并不能提高诊断的准确性。所以，如何更好地结合这两种方法来早期发现癌症，还需要进一步研究。
2. 可以让医生及时调整肿瘤的治疗方向
ctDNA是一种从肿瘤细胞中释放到血液中的DNA片段。通过可以来帮医生找到对肿瘤最有效的治疗方法。美国的食品和药物管理局（FDA）目前对使用ctDNA来个性化治疗癌症还有一些限制。
复旦大学附属肿瘤医院的朱正飞教授认为，现在需要把“精准治疗”和“免疫治疗”这两种方法结合起来，既要选择合适的病人进行合适的治疗，还要制定合适的治疗期限。
在过去的50多年里，对于局部晚期的非小细胞肺癌（NSCLC），除了放疗技术的进步外，精准药物治疗并没有太大改观，而免疫治疗则取得了显著的成绩。
因为肿瘤和身体的免疫状况都在不断变化，只靠治疗前的活检结果是不够的，确实需要一种能够动态检测的方法。由于患者不能多次进行穿刺检查，唯一适用的方法就是ctDNA（液体活检）。
ctDNA可以不断反映肿瘤在体内的活性状况，因为肿瘤会不断向血液中释放ctDNA。医生可以根据ctDNA的信息，比如基因突变的情况，来考虑是否需要改变治疗方法，特别是在病人对某种药物产生耐药性之后。
我国的PACIFIC研究，要求患者一直用药直到病情加重，但这可能对一些患者来说是过度治疗。通过ctDNA检测，就可以探索停止免疫治疗药物的最佳时间。
3. 可以及时监测癌症的疗效
ctDNA数量的减少表明肿瘤正在缩小，治疗是成功的。监测没有症状的时期（癌症缓解），血液中检测不到ctDNA，表明癌症没有复发。
如果我们在血液里找到的ctDNA变少了，这说明肿瘤在变小，治疗是有效的。当病人没有症状的时候，如果在血液里找不到ctDNA，就说明癌症没有复发。
北京协和医院胸外科梁乃新教授认为，检测ctDNA需要很高的技术水平，只有那些设备好、技术成熟的医院才能做好。
就像很多国际研究发现的那样，详细的ctDNA检测显示：最快在手术后6到24小时内，部分ctDNA会完全消失。如果手术后48小时到1周内ctDNA全部消失，说明手术切除肿瘤后，身体正在顺利地清除剩余的ctDNA，这样的病人恢复得比较好。
通过检测血液中的ctDNA数量，我们可以判断肿瘤是否在缩小，治疗是否有效。在没有症状的时候，血液中找不到ctDNA，这意味着癌症没有复发。
相反，如果手术后ctDNA一直没有消失，可能说明体内还有一些小的癌细胞残留，需要定期检查，以便及时发现复发。
所以，对于肺部的小结节，医生一般不建议做ctDNA检测，因为干扰因素太多，检测结果只能作为参考，现有的医疗技术还不能用ctDNA检测来早期诊断肺癌。
目前，医生在肺癌病人接受后续治疗期间，会进行ctDNA检测来随访检查。
医生还强调，ctDNA检测必须在有资质的检测机构进行，并且需要结合其他检查手段，比如影像学检查和内镜检查，对早期癌症的诊断价值较高，但不能只凭ctDNA检测来确定是否患有癌症。
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▍小结
ctDNA（循环肿瘤DNA）是一种通过血液检测来寻找肿瘤相关基因突变的技术。这种方法可以在某些情况下帮助检测癌症的存在和进展。
支持ctDNA检测的医生可能认为这种方法非侵入性，能够早期检测和监测肺结节的恶变风险。反对ctDNA检测的医生则认为目前ctDNA技术在肺结节诊断中的应用仍不够成熟，或者认为传统的影像学和组织学检查（如穿刺活检）更为可靠。
目前，ctDNA检测在肺结节诊断中的应用还在研究阶段，还没成为标准临床实践。具体选择哪种方法，一般取决于多个因素，包括患者的具体情况、医生的经验和最新的医学研究成果。
参考文献
◇ 血脂降至正常值，瑞舒伐他汀可以减量或停药吗？专家这样说！
