文章精选 | 建成环境与健康不平等：基于上海社区调查数据的中介作用分析 | 《空间与社会评论》2023.02（总第2期）

高社会经济地位群体拥有更好的健康水平，在全球范围内已经成为一种普遍趋势，即便是在全民医保国家，这种趋势也不例外。社会生态学将建成环境视为是人们健康的基础。所谓建成环境，包含的范围十分广泛，总体上是指涉及与人类居住环境有关的一切人造空间。建成环境中的物理、化学和生物风险因素，接触人类以多种方式影响人们的健康。世界卫生组织在2009年《全球健康风险报告》中指出，不洁净的水、城市室外空气污染、室内空气污染、铅暴露和气候变迁等五种环境风险累计占全球死亡和疾病负担的近10%。在新冠疫情爆发之后，环境与健康的关系更加密切。

在以往研究中，建成环境通常被视为影响人们健康的上游因素，是独立于个体的客观存在。但社会学研究认为，特定建成环境中的居住个体并非是随机分布的，人们由于特定的社会经济地位和生活方式聚居到一起，人们对建成环境是有选择性的。追求安全、舒适的生活空间通常是每个独立个体的理想目标，但由于人们生活机会的限制，每个人的选择能力存在差异。高社会经济地位的人更能够选择自己的居住空间（建成环境）。因此，建成环境和健康结果类似，都受到了人们社会经济地位的限制。建成环境的优势扩大了高社会经济地位群体的健康优势。

中国改革开放以后，工业快速发展，城市迅速扩张，社会结构也经历剧变，在此背景下，中国整体的环境状况也明显恶化，在城市社区中，不同社会经济地位群体同时出现了居住隔离和健康不平等现象。本研究借鉴发达工业化国家有关建成环境与健康关系的研究成果，结合不同社会经济地位群体的空间分异，将建成环境作为中国民众健康不平等的一种中介解释机制。研究尝试使用上海社区调查数据，分析社区建成环境与民众健康之间的关系，并从物质主义角度将建成环境作为不同社会经济地位群体健康不平等的解释机制加以分析和检验。

环境与健康的关系研究历经几次范式转变。在前医学时代，人类健康面临的主要问题是传染性疾病问题，公共卫生主要通过建筑环境的改善达到遏制传染病传播的目的，随着城市公共卫生设施的完善、公共用水和排污的统一规划，以及在医学上诊疗技术的发展和疫苗接种的普及，由传染病导致的死亡率被控制在一定的范围内。环境对健康影响的研究逐渐衰减，并转向环境正义研究，即低社会地位群体过多地承受了环境恶化所带来的不利后果。在工业化快速发展以及城市无序扩张的背景下，人们的生活方式也快速变迁，疾病谱从传染病转向慢性非传染性疾病（即慢性病），慢性病（如肥胖、糖尿病等）使各国公共卫生面临严峻的挑战。不良生活方式被认为是导致慢性病的重要诱因，干预生活方式，是后医学时代针对慢性病预防与管理的主要手段。环境与健康的关系再次回到研究的视野，并从化学环境转向建筑环境，研究建成环境对健康的影响作用及机制。

从建成环境对健康的影响结果来看，社区的可步行性、人行道、自行车设施、娱乐设施、绿色空间、噪声与污染等对人们的体重、慢性病和精神健康等都有不同程度的影响。在以往研究中，学者们概括了多种不同的影响机制。首先是直接影响机制，即建成环境改变了人们暴露在不良环境中的机会，如居住在城市高架道路旁边增加了人们暴露在噪声中的机会，社区周围存在化工厂或垃圾处理厂，也会让居民受到更多的空气污染，噪声和空气污染增加了人们罹患高血压的机会。另外，社区周围的商业布局也改变了人们的营养摄入和能量消耗，从而导致不良后果，如社区附近的零售店和快餐店导致人们不愿意去距离更远的综合商店和新鲜水果店。其次是行为机制，城市扩张之后，人们的生活范围扩大，增加了汽车出行（久坐时间增长），扩大了肥胖的风险，而社区周围可步行性和自行车设施的增加会增加人们体育活动的时间，在一定程度上降低了超重的不良后果。最后是心理机制，良好的社区设计为居民提供积极的社区参与机会，增加居民的社区意识和社区凝聚力，将社区从物理空间转换为社会空间，隐性社会资本的增加，有利于社会网络中居民精神健康水平的改善。

相比之下，以往有关建成环境与健康结果关系的研究主要以工业化发达国家为主，中国经验相对匮乏。在中国改革开放以后，工业化和城市化发展迅速，环境质量经历快速下降。噪声、空气污染、极端气候等对人们的身体健康产生了严峻的威胁，不同学科（如地理学、环境、城市规划等）开展了大量的实证研究，也基本支持了建成环境对健康存在显著影响的结论。国内学者也注意到建成环境对健康存在的直接或潜在影响，但研究焦点仍然处在探索阶段。另一方面，公共卫生和城市规划学科认为建成环境对健康结果的影响是一种普惠性机制，即将建成环境视为客观的、在社会结构中均匀分布的，因而环境对居民的健康影响是均衡的。然而，环境正义研究认为社会中的弱势群体承担了环境破坏中更多的不利后果[8]，社会分层研究发现，优势地位群体对居住环境选择具有更大自由度。本研究尝试把建成环境对健康的影响嵌入社会不平等的体系中来衡量。

空间是社会不平等的产物。在城市社会学的新马克思主义学派看来，空间的生产体现了政府监管者、规划者、建筑师和科学家的权力位置。优势阶层在公共权力、制度设计、规划设计方面的决定性地位，决定了城市空间的基本布局，享有空间的支配权，这是空间不平等的基本机制。建筑环境作为有形的物理空间，一旦形成以后，空间的位置、边界、形状和大小等都向外界传递关于他们的设计者和使用者的信息。社会成员利用空间来加强和抵制权力、权威和不平等的关系，利用空间布局来促进一些人的活动和运动，同时限制其他人，使得建成环境具有排他性功能，穷人社区和富人社区被街道网格布局、交通服务隔离开来。由于社会经济地位、种族和民族的差异，人们在居住环境的选择上，逐渐呈现出同化的趋势——相同社会经济地位或种族的成员更容易居住在相同类型的社区（spatial assimilation，空间同化），因而居住在不同社区（建成环境）中的人口并不是随机或均匀分布的，不同阶层的人群在不同程度上总是相互隔离的。社会经济地位越高的人更倾向于居住在环境质量更好的社区，他们在居住地方面有更多选择，也更有能力来改善他们的居住环境。首先，较高的社会经济地位的人在选择居住社区时，更注重社区的符号资本（symbol capital，一种与社区品质或历史价值紧密关联的象征性符号）。其次，高社会经济地位意味着掌握的资源和信息越丰富，他们能够负担起价格更贵、环境质量更高的房屋。在寻找社区（房源）的过程中，他们还可以通过专业的房产经纪人，更容易找到能满足他们需求和愿望的社区并作出更理性的选择。最后，对于已经居住在建成环境质量不佳的社区内的高社会经济地位人群来说，他们也更有意愿和能力来改善社区环境。他们通过各种制度化手段（如业委会或其他志愿组织）或非制度化手段（如集体抗争）来改善他们的社区环境。即使在各项行动失败之后，他们仍有能力重新选择居住社区。

以往研究强调建成环境对人们健康结果的直接或间接影响，但建成环境的分化并非人们随机选择的结果，因而建成环境对人们健康结果的影响并不能完全反映建成环境的作用，它部分的来自社会经济地位优势效应的传递。根据社会经济地位、建成环境与健康结果之间的关系，本研究提出如下假设：

研究假设1：居住在建成环境质量越高的社区居民，其健康水平越高。

尽管以往研究通过不同维度来测量建成环境，但总体上良好的建成环境包括社区的可步行性、交通网格、较低的环境噪声和污染水平，有助于人们增加体育活动和休闲放松，从而促进人们的生理和心理健康水平。不良的建成环境则成为人们工作和生活的压力来源，对人们的健康施加负面影响。

研究假设2：社会经济地位越高的居民，其居住社区的建成环境质量越高。

在住房商品化改革之后，中国各地加速了商品化住宅的建设与开发，大量不同类型的住房涌入市场。随着商品房价格的不断上涨，房产成为中国家庭最为重要的财富贮存形式。是否拥有住房产权以及房产价值，成为社会分层的新指标。不同社会阶层的居住隔离现象在大城市表现得越来越突出。高社会经济地位人口居住的社区在商业配套设施、医疗、交通等各个方面都优于低社会经济地位人口。

上述研究假设将建成环境的好坏作为社会经济地位与健康结果之间关系的中介解释机制，不仅关心建成环境对健康结果的影响，还将其作为健康不平等的解释机制。这种解释机制属于健康不平等的物质主义解释，但以往文献中，建成环境的中介作用并未受到足够的重视。

（一）数据来源

本研究采用上海社区调查数据。该调查由上海复旦大学社会学系和上海同济城市规划设计研究院联合实施，项目组于2019年通过地图抽样法在上海市随机抽取了197个社区作为调查点，每个社区再随机抽取20户家庭户进行入户访问，入户后通过Kish抽样表选取访谈对象，实际共收集了3630位成年居民。本研究根据核心变量的缺失情况，剔除了部分缺失样本，得到有效分析样本3233人。

（二）变量测量

1.因变量

本研究的核心因变量是健康水平。以往城市规划研究主要通过生理健康水平来测量人们的健康水平，社会学研究较多使用主观自评健康或精神健康来测量。本研究通过受访者最近两周的精神健康状况来测量。本研究设计了9项与精神健康相关的症状，并询问受访者最近有无这些症状，有则记为0，无记为1。

这些项目分别包括：(1)放弃了很多以往的活动和爱好；(2)觉得自己的生活不够充实；(3)多数时候都感到精神好；(4)多数时候都感到幸福；(5)常常感到无依无靠；(6)宁愿呆在家里而不愿出去做些新鲜事；(7)觉得自己的记忆力要比其他同龄人更差一些；(8)认为现在还活着真是太好了；(9)觉得多数人都比自己富有。其中(3)(4)(8)项的方向与其他题项的方向相反，编码也与其他项目相反。最后将这9项指标的得分加总，得到分值为0—9分连续型变量，分值越高表示受访者总体的精神健康状况越好。

2.自变量

本研究的自变量是社会经济地位和建成环境。对于社会经济地位主要采用教育、职业地位和收入水平三个常用指标测量。其中，教育根据人们的最高学历划分为初中及以下、高中和同等学历、大学专科和大学本科及以上四个等级，编码依次为1—4。职业地位根据中国国家职业分类代码（GB/T6565—2015）将其转换为国际标准职业分类（ISCO88），再根据受访者的自雇及雇佣人数属性，将其转换为EGP5分类职业阶层框架，具体包括新中产上层（主要包括企业和机关、事业单位中的中高层管理人员）、新中产下层（包括企事业单位中的基层管理人员和一般办事人员）、个体户/小业主（自雇以及雇佣人数小于8人的劳动者）、技术工人、体力工人五个职业阶层。收入根据过去一年内各项收入总和计算，并进行了对数转换。

建成环境既作为解释变量，也作为中介变量。本研究通过三个维度来测量，第一是周围环境，通过社区周边是否存在相应厌恶设施数量来测量，如大型垃圾堆放场地、死水潭沟、排污较严重的工厂、噪声明显的轨道交通、高架路、废金属处理场等，有记为1，无记为0。社区周边厌恶设施越多，对周边居民越容易造成负面的影响，增加居民的心理压力。第二是社区空间环境，包括社区内是否有社区广场、运动馆、室外有健身器材的场所、绿地、公园和林荫道路等，有计为1，无计为0；这些空间有助于增强居民的运动性和社会交往。第三是社区卫生环境。本研究设计了社区环境和卫生问题的观察量表，共包括15个题项，分别是：(1)死水污染；(2)有害气体污染；(3)噪声污染；(4)土壤污染；(5)光污染；(6)工业废渣污染；(7)老鼠和害虫；(8)宠物粪便；(9)流浪狗；(10)流浪猫；(11)生活垃圾不能及时清理；(12)居民住宅日照不足；(13)缺少自然通风；(14)小区道路脏乱；(15)小区路面破损坑洼；每个问题从“不存在该问题”到“该问题非常严重”共分为5个等级，根据调查员对社区环境的观察评估，最终计算15个项目的平均分，分值越高，表明社区内部环境卫生状况越差。

3.控制变量

本研究的控制变量主要包括常用人口学变量。具体包括：(1)性别，男性编码为1，女性编码为0；(2)年龄及其平方项/100；(3)是否上海本地人？是为1，否01。(4)婚姻，在婚有配偶编码为1，单身编码为0；

考虑抽样过程中存在的抽样误差，课题组通过2020年上海第六次人口普查数据中的性别、年龄和教育程度分布进行了事后加权，加权前后上述各变量的描述统计见（表1）。

（三）分析模型

因变量和中介解释变量的测量类型均是连续型变量，从分布特征来看，尽管不满足理想的正态分布类型，但偏差不大，所以笔者仍以最为简洁的一般线性回归来估计建成环境对健康结果的影响及中介作用。在估计策略上，沿用经典的三步法检验策略。

在没有纳入建成环境变量的情况下，本研究首先拟合了精神健康对社会经济地位变量和控制变量的线性回归模型，见表2中模型1；然后分别拟合了建成环境的三个维度（周围环境、空间环境和卫生环境）对社会经济地位变量及控制变量的线性回归模型，见模型2、模型3和模型4；最后在模型1的基础上纳入建成环境变量，构造联合模型，见模型5。根据模型1—5的参数估计结果评估上海市民精神健康状况的一般影响因素及建成环境的中介作用。

（一）上海城市居民精神健康的一般影响因素

在模型1和模型5中，各变量的参数显著性基本一致，与以往研究结论基本吻合，本部分主要以模型1作为解释基础。在性别方面，男性的精神健康水平比女性低。平均而言，男性的精神健康得分比女性低0.336分（p<0.001）。年龄与精神健康之间的关系呈U形关系，在控制其他变量的情况下，年龄拐点大约为35岁，即青年人从刚进入劳动力市场之后，其所受到的工作和生活压力慢慢增加，导致其精神健康水平下降；在35岁之后，人们的压力慢慢得到缓解，其精神健康水平开始提高。婚姻对人们的精神健康具有显著的庇护作用，数据显示，在婚（有配偶）人口比单身（无配偶）人口的精神健康水平平均高0.585分（p<0.001）。在地域属性方面，上海本地人和非本地人没有明显区别。当然，这并不表明本地人和外地人完全没有区别，更合理的解释是他们各自存在的优势和劣势被相互抵消了。

教育和职业地位的优势没有带来精神健康水平的梯度，这与以往采用其他健康指标（如自评健康）的结论略有出入，也反映出大都市居民精神健康水平存在特殊性。尽管较高的教育水平能够带来职业和收入水平的优势，但在工作环境中，也可能遭遇更多的工作压力。职业地位越高，在工作环境中越能够支配自己的工作内容（控制性越强），能够调动的资源越多，这些能够促进他们精神健康水平的提升，但具有一定的管理职务之后，其工作责任增加（有可能需要经常加班），需要协调各方的关系也更为复杂，也更有可能产生工作与家庭冲突，这些方面可能抵消了控制性带来的好处。在各职业群体中，个体及小业主的精神健康水平最高，是他们的工作特征所决定的——不受特定的工作单位束缚，工作时间较为灵活，也有较高的收入保障。相对而言，收入与精神健康的关系最为稳定，随着收入的增加，人们的精神健康水平平稳增加。平均而言，人们年总收入的自然对数每增加一个单位，其精神健康水平增加0.165分（p<0.001）。总体来说，上海市民的精神健康水平也存在显著的健康不平等现象，但不平等主要表现在不同收入水平人口的健康差异上，教育与职业地位差异的健康后果没有形成稳定的梯度。因而，下文主要针对收入的健康不平等展开中介分析。

（二）建成环境与精神健康

根据模型5，建成环境的三个维度对人们的精神健康水平都有显著影响，研究假设1得到数据支持。具体来说，居住社区周围的厌恶设施数量越多，对人们精神健康的损害越大。平均来说，每增加一处厌恶设施，社区内居民精神健康水平下降0.116分（p<0.05）。社区周围存在厌恶设施（如垃圾处理厂、工厂、邻近高架道路等）可能产生持续的噪声或空间质量污染同时，由于这些厌恶设施的存在，也可能导致居民房屋的交易价值下降或难以交易，这些都有可能导致内部居民产生生理或心理上的不适。相反，如果社区内部存在的绿色空间或文体设施数量越多，则显著促进人们的精神健康水平。数据显示，居民社区内部拥有社区广场、运动场、绿地、公园或林荫路等设施的数量每增加一处，人们精神健康水平平均增加0.071分（p<0.01），这些在一定程度上增加了社区的可步行性，有利于人们在社区内部从事体育活动，一定程度上增强了人们的体质。同时，公共空间的存在，也增加了内部居民的社会交往，有利于社区社会资本的累积和社区凝聚力，能够缓解人们的心理压力，促进心理健康。社区卫生环境（如水污染、空气、老鼠和害虫、宠物粪便、流动动物、垃圾处理）等方面存在问题，对居民的精神健康有显著负面影响，这些问题的严重程度每增加一个等级，居民的精神健康水平平均下降0.198分（p<0.01）。社区内部环境整治除了反映环境自身的影响之外，也反映内部治理水平的缺失或混乱，这些问题长期得不到解决，容易让居民产生一种无力感（sense of powerless）。比较模型5和模型1的拟合优度发现，在基本控制变量的基础上增加建成环境变量（包括但不限于本研究的三个维度）后，显著改善了对人们精神健康的解释力，这充分反映了建成环境对人们健康水平的影响作用。在相关政策设计中，通过建成环境的改善来达到干预人们健康行为或结果的目标是有积极效果的。

（三）建成环境作为中介机制

模型2—4分别拟合了社区周围环境、空间环境和卫生环境对社会经济地位变量和控制变量的回归模型。分析发现，高社会经济地位群体所居住社区的建成环境质量更高，尤其是高收入群体，但对于教育程度和职业地位差异来说，与建成环境之间未发现线性关系，研究假设2得到部分支持。从收入来看，居民（过去一年）总收入的自然对数每增加一个单位，其居住社区周围厌恶设施的数量平均下降0.033个（p<0.05），而社区内部绿色或运动空间的数量平均增加0.084个（p<0.05），社区内部环境卫生问题的严重性程度下降0.083分（p<0.001）。说明不同居住环境中的居住群体具有系统性差异，建筑环境质量好的小区中居住的社区居民的经济水平更高。比较模型5和模型1中收入水平的参数估计值，在其他控制变量未变的情况下，增加建成环境变量后，收入水平的参数估计值明显下降（0.165→0.138，p<0.001），说明收入水平对精神健康的影响部分经由建成环境变量得到解释，中介机制存在。

建成环境是人类在生产和生活过程中创造的各种空间，通过改变人们在居住生活中暴露的环境风险（如噪声、室内外空气污染等）直接影响人们的健康结果，以及通过改变人们的行为方式（增加或降低人们从事体育活动的可能性）或影响社区资本等间接影响人们的生理或精神健康水平。随着工业化的快速发展，城市化扩张，建成环境与健康的关系在欧美等发达国家得到广泛验证，并作为影响人们健康结果的上游因素。通过改善建成环境设计来促进人们的行为向积极健康行为改善，相比较传统健康教育或健康促进直接干预人们健康行为是一种更加持久的作用方式，是公共卫生决策者、城市规划设计者达成共识的解决方案。然而环境正义研究认为，不良建成环境带来的健康结果并非由总体人群平均分担。由于高社会经济地位群体在居住环境选择方面具有更多的资源、信息和能力，他们更倾向于选择和居住在建成环境质量更好的社区中，而低社会经济地位群体居住的社区质量更差，并形成了居住隔离，承担了建筑环境质量不佳带来的负面效果。本研究在社会经济地位、建成环境与健康结果三者之间构造了因果关联路径模型，将建成环境视作为社会经济地位影响健康结果的中介变量，既检验了建成环境对健康结果的影响，也将建成环境作为健康不平等的一种解释路径。

研究采用2019年上海社区调查数据（n=3233），对建成环境在上海市居民精神健康不平等中的作用进行了详细的分析。研究发现，居住社区建成环境的质量对居民的精神健康存在显著影响，尽管建成环境质量的测量指标（厌恶设施、绿色和运动空间、社区卫生等）与以往研究存在一定差异，但与以往欧美工业化国家发现的研究结论是一致的。社区周围存在厌恶设施对居民的精神健康有负面影响，这些厌恶设施让周围居民暴露在噪声、空气污染环境中的可能性增加，进而导致居民患病的可能性增加和心理不适。此外，在中国住房市场化改革之后，房产价值成为家庭财富的重要积累方式，周围存在厌恶的情况下，房产升值空间受限、交易周期长，这些都增加了实际居住业主的精神负担。相反，社区内部的广场、运动场所、公园绿地等友好型空间则给实际居住人提供了益处，这些空间改善人们的居住质量的同时，也有利于人们增加体育活动和社区居民交往，从生理和心理等方面都能促进人们的健康。社区内部的环境卫生问题也对人们的精神健康有不利影响，环境卫生问题折射社区治理不到位、居民素质或卫生意识不强，从而产生潜在影响。在建成环境的选择偏好方面，本研究也发现高社会经济地位群体（主要是高收入群体）所居住的社区在建成环境质量方面更占有优势——厌恶设施更少、友好设施更多、社区卫生问题较少，构成了健康不平等的中介解释机制。因而，在改善建成环境的规划设计中，可以重点考虑如何让低社会经济地位群体获得更大益处，或者有针对性地改善以低社会经济地位为居住主体的社区空间规划，从而提升低社会经济地位群体的健康水平，减少普遍的健康不平等现象。

（内容以实际出版物为准）

《空间与社会评论》辑刊现已正式被“中国学术辑刊全文数据库”（知网）全文收录，欢迎点击知网链接查阅:

https://kns.cnki.net/knavi/journals/KOSH/detail?uniplatform=NZKPT

编辑：王天翔