研究背景
脓毒症是一种因机体对感染的反应失调导致的危及生命的综合征，早期液体复苏是其治疗的重要组成部分。现行《脓毒症生存指南》（Surviving Sepsis Campaign, SSC）推荐在诊断后3小时内给予30 mL/kg晶体液复苏，然而该建议主要基于早期观察性研究，证据质量较低且对患者的异质性考虑不足，尤其是伴随心力衰竭（HF）的患者。这类患者因心功能受损，对液体复苏的耐受性较差，过量复苏可能导致不良结局。
尽管部分研究表明，30 mL/kg液体复苏对心衰患者不增加不良事件，但在实际临床中，医师往往倾向于减少复苏液体量，特别是在急性失代偿性心衰（ADHF）合并脓毒症的患者中，这种策略更为复杂且缺乏明确的推荐。本研究旨在探讨早期液体复苏量与脓毒症合并ADHF患者的死亡率及其他结局之间的关系，填补现有文献的空白。
研究方法
研究设计
类型：回顾性队列研究
时间范围：2015年6月1日至2022年12月31日
研究中心：单中心，三级城市医疗中心，年入院量约17.5万人
纳入标准：18岁及以上、符合Sepsis-3诊断标准的脓毒症患者，并有明确HF病史
排除标准：无感染表现、住院不足1天、HF在当前住院期间才诊断、入院前已接受液体复苏等
流体复苏分组
根据初始3小时液体复苏量，将患者分为以下四组：
<10 mL/kg
≥10–≤15 mL/kg
15–≤20 mL/kg
20 mL/kg
主要结局
住院期间死亡率
次要结局
30天死亡率、1年死亡率
侵袭性机械通气需求
ICU收治率
研究结果
基线特征
共纳入598例脓毒症合并HF患者，其中494例（83.9%）为纽约心功能分级（NYHA）III级，22例（3.7%）为IV级，38.4%的患者射血分数（EF）<50%。
405例（68.8%）患者伴有脓毒症诱发的低灌注状态，多由肺部感染引起（45.7%）。
液体复苏量与住院死亡率
U型相关性：液体复苏量<10 mL/kg（OR 2.33；95% CI 1.14–5.20）或>20 mL/kg（OR 3.19；95% CI 1.31–8.15）显著增加住院死亡风险，而10–15 mL/kg组死亡率最低。
复苏量为15–20 mL/kg的患者住院死亡率无显著差异，但机械通气需求明显增加。
液体复苏量与30天和1年死亡率
低灌注患者的30天死亡率为24.7%，1年死亡率为29.1%。
液体复苏量<10 mL/kg（HR 2.07；95% CI 1.11–3.88）和>20 mL/kg（HR 3.19；95% CI 1.31–8.15）与更高的30天和1年死亡率相关。
液体复苏量与机械通气及ICU收治
液体复苏量>20 mL/kg显著增加机械通气风险，但液体复苏量与ICU收治率无显著关联。
亚组分析
NYHA III/IV级、EF<50%及脑钠肽（BNP）>4000的患者中，10–15 mL/kg组的死亡率显著低于其他组。
讨论
研究意义
本研究提出在脓毒症合并ADHF患者中，早期液体复苏量控制在10–15 mL/kg是较为理想的范围，特别是在心功能恶化的患者中。
传统“统一用量”的液体复苏策略可能不适用于HF患者，个体化复苏方案可显著改善结局。
机制分析
10–15 mL/kg的复苏量可在避免液体不足导致的低灌注与液体超负荷引发的心功能恶化之间取得平衡。
液体复苏过量可能增加腹内压及肺充血风险，从而加重病情。
与指南的关系
当前SSC指南推荐的30 mL/kg复苏量并未针对HF患者优化。本研究提示，10–15 mL/kg的个体化复苏方案可能更适合脓毒症合并心功能不全的患者。
研究局限性
回顾性设计
研究基于病历数据，可能存在未记录的信息和潜在偏倚。样本量限制
尽管纳入了598名患者，某些亚组（如EF<50%）的样本量较小，可能限制结论的普适性。缺乏急性HF特征数据
缺少反映急性HF状态的详细指标（如超声心动图、肺水肿表现）。流体复苏策略异质性
不同患者接受复苏的时间和用量可能受到临床决策和病情的影响。单中心研究
结果可能受限于单一医疗中心的实践，缺乏多中心验证。
结论
推荐方案：脓毒症合并急性失代偿性心衰的患者，初始3小时液体复苏量为10–15 mL/kg可优化临床结局，特别是在心功能恶化患者中。
未来方向：需进一步开展大规模、多中心的随机对照试验，以验证本研究结果并制定更适合的液体复苏指南。
原文链接：
https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-024-03715-2
