免疫脂肪乳
在肿瘤肠外营养中的应用
本期科普作者
郑海霞，临床营养科负责人，副主任医师，河南省医院协会营养与食品安全分会常委、开封医师协会营养分会常委、河南省医学会肠内肠外营养分会委员、开封医师协会肿瘤分会委员。
开封市人民医院临床营养科规范筛查、评估、诊断、治疗一体化流程建设，要求首诊医师在24小时内完成营养风险筛查，营养医师对有营养风险的患者进行营养评估、营养诊断，根据五阶梯营养治疗原则给予营养干预，将营养宣教和膳食指导贯穿于诊疗的全过程，根据患者病情动态调整治疗方案。
流程图
肠外营养治疗是五阶梯治疗的最高阶梯，作为营养治疗的方法，只有在肠内营养不耐受或不可行的才会选择，并且即使是肠外营养，也要保留肠内营养的功能，保护肠道粘膜的完整性。脂肪乳是肠外营养的三大营养物质之一，今天重点介绍一下需要肠外营养的肿瘤患者如何选择脂肪乳？
作用
脂肪乳是患者肠外营养中的主要营养物质，可为患者提供必要的能量以及脂肪酸，同时也是维持脂肪组织以及细胞结构平衡的重要元素，可减少葡萄糖用量，加强脂肪乳供能，提高氨基酸利用水平，改善氮平衡。
类型
静脉用脂肪乳的主要成分是甘油三酯，其理化性质和代谢特性取决于各脂肪酸成分，根据碳链长度，脂肪酸可分为短链脂肪酸（小于8个碳原子）、中链脂肪酸（8～10个碳原子）和长链脂肪酸（大于10个碳原子）。根据双键数量，脂肪酸又可分为饱和脂肪酸（无双键）、单不饱和脂肪酸（1个双键）和多不饱和脂肪酸（至少有2个双键）。
目前临床使用的脂肪乳有
1.大豆油长链脂肪乳（LCT）：C14～C24，由100%大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂。
2.中/长链脂肪乳（MCT/LCT）：C6～24或C8～24，由50%中链甘油三酯和50%大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂，部分制剂含抗氧化剂维生素E。
3.结构脂肪乳（STG）:C6～C24，由75%混合链甘油三酯和少量LCT、MCT组成，含少量甘油及卵磷脂。
4.橄榄油长链脂肪乳：C14～24,由80%橄榄油和20%大豆油组成，含少量甘油及卵磷脂。
5.鱼油脂肪乳：C12～C24，100%鱼油组成，含少量甘油、卵磷脂及抗氧化剂维生素E。
6.多种油脂肪乳：由30%大豆油、30%中链甘油三酯、25%橄榄油和15%鱼油组成，含少量甘油及卵磷脂。
如何选择脂肪乳
在选择输注脂肪乳时应综合考虑不同来源脂肪的组成，包括脂肪酸类型、各脂肪酸比例和抗氧化剂含量。其中大豆油LCT可提供丰富的必须脂肪酸，参与大量生物膜和生物活性物质的代谢；主要来源于椰子油的MCT分子量小，水解迅速且完全，半衰期短，肠外给予时不在脂肪组织中储存，较少发生肝脏脂肪浸润，尤其适用于因肉毒碱转运酶缺乏或活性降低而不能利用LCT者，且MCT的生酮作用高于LCT。为保证必须脂肪酸供给，减少MCT输注时的神经毒性，MCT常与LCT制成混合制剂，即物理混合的中/长链脂肪乳和水解酯化的结构脂肪乳。相比于物理混合的MCT/LCT，STG更符合机体的生理代谢特点。新型含橄榄油的长链脂肪乳富含大量具有生物活性的ɑ-生育酚，可减少脂质过氧化，安全性和耐受性良好。鱼油脂肪乳富含长链ω-3脂肪酸，是一种重要的免疫营养素，由于必须脂肪酸含量低，建议与其他脂肪乳联合使用。最新上市的多种油脂肪乳将大豆油、中链甘油三酯、橄榄油和鱼油按一定比例物理混合，既保证了必须脂肪酸的供给，又可以起到调节免疫的作用，具有广泛的应用前景。
脂肪乳在肿瘤患者肠外营养中的应用
肿瘤促进免疫抑制因子分泌，抗肿瘤治疗也在一定程度上损害机体免疫，患者均发生不同程度的营养不良，影响治疗后恢复。脂肪乳中的结构脂肪乳和鱼油脂肪乳有增强免疫作用，在肿瘤肠外治疗中应用广泛。
结构脂肪乳可改善患者营养状态及免疫状态，其主要原因在于结构脂肪乳注射液比中长链脂肪乳注射液对脂肪乳的再酯化调节更高效、代谢更快、利用更彻底，因此结构脂肪乳注射液不仅为机体提供能量，还能改善患者免疫状态。
鱼油脂肪乳富含ω-3脂肪酸，其主要成分为二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA),一方面二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸通过与花生四烯酸的竞争，增加细胞膜磷脂ω-3成分，抑制花生四烯酸来源的二十烷类炎性介质，产生效能不高的“3”系列前列腺素和“5”系列前列腺素，进而减轻机体的炎症反应；另一方面ω-3脂肪酸改变细胞膜结构的流动性、稳定性以及完整性。鱼油脂肪乳在恶性肿瘤患者中的应用越来越广泛，其抗肿瘤、减轻炎性反应、调节免疫等可能的疗效已受到广泛关注，由于必须脂肪酸含量低，建议与其他脂肪乳联合使用。
供稿｜临床营养科 郑海霞
责任编辑 |宣传科
