8 月 30 日～9 月 2 日，世界最具影响力的心血管学术会议——2024 年欧洲心脏病学会（ESC）年会于英国伦敦举行，此次 ESC 年会设置了 26 场最新科学研究专场（Late-Breaking Science）共 163 项研究、12 场 HOT LINE 共 37 项研究，4,000 多篇心血管领域热点摘要也将给临床带来新的启示。
作为心血管事件预防、特别是冠心病二级预防的重要举措，降脂、抗血小板和 β 受体阻滞剂治疗的重要性毋容置疑，都是明确具有改善预后作用的措施[1]，学界对其应用策略仍在不断优化，此次 ESC 年会上也有数项研究发表。本文摘取部分内容，希望对读者的临床实践有所裨益。
降脂治疗策略仍在优化
关注！大样本量女性群体中风险标志物 30 年随访分析[2]
高敏 C 反应蛋白（hsCRP）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和脂蛋白（a）水平作为风险标志物，对于预测疾病风险和针对性的心血管干预至关重要。但目前为止，使用相关风险标志物（尤其在女性群体中）观察 25～30 年长期风险的数据很少。
该研究对近 28,000 例参与「女性健康研究」的美国健康女性的基线 hsCRP、LDL-C 和脂蛋白（a）水平进行了测量，以评估其长期预测价值。参与者的平均年龄为 54.7 岁，中位随访时间为 27.4 年。研究期间，共发生了 3,662 例首次主要心血管不良事件（MACE）。结果显示，hsCRP、脂蛋白（a）和 LDL-C 基线水平五分位数每增加一个级别，都会增加未来 30 年心血管疾病的风险（图 1）。
图 1 3 种风险标志物联合长期随访心血管事件分析
瑞舒伐他汀对动脉粥样硬化斑块的微钙化产生的影响
正电子发射断层扫描和计算机断层扫描（PET-CT）提示的动脉粥样硬化斑块氟-18 氟化钠（18F-NaF）的摄取可识别活动性微钙化，NaF 对微钙化的高亲和力使其可显示非常小的病灶。
PRE18FFIR 研究显示，PET-CT 检查中 18F-NaF 定量冠状动脉微钙化活性显示出预测冠状动脉旁路移植术后早期和长期心血管结局的强大能力，优于冠状动脉大钙化负荷和狭窄严重程度的传统指标。
一项新研究[3]纳入 40 例具有高心血管事件风险但没有心血管事件的血脂异常受试者接受 18F-NaF PET-CT 检查。主要终点是冠状动脉、主动脉或颈动脉最大动脉粥样硬化 18F-NaF 摄取的减少，通过组织与背景比（TBR）进行评估。
具有高心血管风险但未发生心血管事件的血脂异常人群经过六个月的瑞舒伐他汀治疗（n = 34）后，LDL-C 水平从 133.6 ± 33.8 mg/dl 降至 58.8 ± 20.7 mg/dl（相对减少 60%，P < 0.01）。治疗后，斑块 18F-NaF 的最大摄取量显著降低了 19%，从 1.96（1.78～2.22）降至 1.53（1.40～2.10），P < 0.001（主要终点分析）。
抗血小板治疗：新证据和新策略
PCI 后基于缺血风险的血小板反应性分层对预后的意义[4]
在接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，血小板高反应性（HPR）是不良心血管事件的潜在风险因素。但目前尚不清楚 HPR 对于哪些患者具有特别的临床意义。该研究旨在基于大型注册研究，探讨在不同缺血风险水平患者中 HPR 对于预后的价值。
研究回顾性分析了 PTRG-DES 注册研究中接受 PCI 的 11,714 例患者，使用 CHADS-P2A2RC 评分将缺血风险分层为低风险（评分 ≤ 1）、中等风险（评分 2～3）和高风险（评分 ≥ 4）组。HPR 定义为 P2Y₁₂ 反应单位（PRU）值 ≥ 252。主要结果为 5 年随访期间主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生率。
平均 37.6 个月（IQR，12.0～60.8）的随访期间，共发生 709 例 MACCE（6.1%）[392 例死亡（3.3%），172 例非致命性心肌梗死（1.5%），62 例支架内血栓形成（0.5%）和 181 例非致命性中风（1.5%）]，以及 324 例大出血（2.8%）。高风险组在 5 年随访期间的 MACCE 发生率最高[未调整的风险比（HR）4.206，95% CI：3.204～5.521]。低风险组的 2,577 例患者中（图 2），HPR 并未显著影响 MACCE 的发生率（HR 1.366，95% CI 0.798～2.336，P = 0.253）。在中等风险组的 5,417 例患者中，HPR 导致 MACCE 风险显著增加（HR 1.289，95% CI 1.008～1.649，P = 0.043）。在高风险组中，HPR 与 MACCE 之间存在显著关联（HR 1.385，95% CI 1.135～1.692，P < 0.001）。
HPR 是 PCI 后长期结果有价值的风险因素之一，特别在基于 CHADS-P2A2RC 评分的高缺血风险患者中。研究结果突出了血小板反应性对不同缺血风险水平的影响，说明了在高缺血风险患者中进行抗血小板治疗对改善临床结果具有重要价值。
图 2 根据血小板高反应性的 5 年累积 MACCE 发生率
老年患者在心肌梗死急性期首选替格瑞洛或氯吡格雷的 1 年和 5 年死亡率[5]
既往 PLATO 研究显示，新型 P2Y₁₂ 受体抑制剂替格瑞洛 + 阿司匹林相较于氯吡格雷 + 阿司匹林治疗急性冠状动脉综合征（ACS）患者主要终点事件（血管死亡、心肌梗死或卒中）发生率显著降低，但该研究中包含的高龄患者很少。
本次 ESC 上，一项研究分析了在急性心肌梗死（AMI）急性阶段，80 岁及以上患者首次使用替格瑞洛与氯吡格雷作为 P2Y₁₂ 抑制剂的 1 年和 5 年结果。
FAST-MI 2015 纳入法国 204 个中心的 80 岁及以上 AMI 患者，共 721 例符合标准。接受氯吡格雷的患者平均年龄为 86 ± 4 岁；接受替格瑞洛的患者为 84 ± 3 岁，ST 段抬高心肌梗死（STEMI）的比例分别为 37% 和 54%。
匹配后，两组（每组 n = 231）患者基线特征较为平衡。结果显示，在真实世界中，老年 AMI 患者群体（平均年龄 85 岁）首次使用替格瑞洛作为 P2Y₁₂ 抑制剂，1 年生存率与氯吡格雷相似，但使用替格瑞洛 5 年生存率有所提高（P = 0.008，图 3）。该结果差异可能存在未测量的混杂因素，仍需要在更多高龄患者中进一步研究。
图 3 首选替格瑞洛和氯吡格雷生存曲线图
β 受体阻滞剂仍是心衰治疗基石
当前，学界对 β 受体阻滞剂（BB）在心衰和轻度降低（HFmrEF）和保留射血分数（HFpEF）患者中的使用适当性和安全性表示担忧。此次 ESC 的一项研究[6]纳入了 16,951 例患者，平均左心室射血分数（LVEF）为 56.8%，13,400 例（79.1%）患有 HFpEF（LVEF ≥ 50%）。
12,812 例患者（75.6%）接受了 β 受体阻滞剂治疗。分析结果发现，β 受体阻滞剂使用者和非使用者之间主要结局的 HR 没有显著差异（HR = 0.98，95% CI 0.91～1.05），但在 HFmrEF 患者中，β 受体阻滞剂使用者的 HR 显著较低（HR = 0.84，95% CI 0.71～0.98），而在 HFpEF 中，β 受体阻滞剂使用者和非使用者的 HR 相似（HR = 0.99，95% CI 0.92～1.08）。然而，在对包括氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）在内的已知预后变量进行全面调整后，β 受体阻滞剂的使用与整个队列中更好的结果相关（HR = 0.81，95% CI 0.74～0.88），并且这种关联在 LVEF 范围内保持不变。提示对于心衰患者，β 受体阻滞剂仍是心衰治疗的基石药物。
总结
岁月变迁，证据积累，β 受体阻滞剂、他汀及抗血小板药物仍是心血管领域一线基石，此次 ESC 的新研究将助力继续优化药物治疗方案，希望通过不同优化措施的应用（例如给与积极的强化降脂治疗，应用更强效且安全性良好的抗栓药物，不同 LVEF 心衰患者均应应用 β 受体阻滞剂等），降低患者远期不良事件风险，助力中国心血管病事件拐点早日到来。
小调研
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：马腾
内容审核：徐靖杨
题图来源：丁香园创意团队
参考文献
