医典回眸 | 狄文教授：2024年妇科肿瘤领域的突破与进展
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2025-01-13 17:51
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2024年，卵巢癌、宫颈癌和子宫内膜癌的治疗研究取得了显著进展，这些进展为治疗方案的优化提供了宝贵参考，为精准医学的落地应用奠定了坚实基础，同时也推动了治疗理念的深刻转变。随着基因组学、免疫学以及新药研发的不断发展，妇科肿瘤的治疗正在朝着慢病化、多元化、精准化的方向发展。本期年终学术盘点特邀上海交通大学医学院附属仁济医院狄文教授、上海交通大学医学院附属仁济医院金明珠博士，总结2024年妇科肿瘤领域的突破与进展，与各位同道携手共进。
随着PARP抑制剂的引入和治疗效果的逐步显现，晚期高风险患者5年OS从化疗时代、贝伐珠单抗时代，到如今的PARP抑制剂时代稳健提高。卵巢癌治疗逐渐向长期维持治疗转变。
2024年ASCO年会上，L-MOCA研究公布了中期OS数据，确认了奥拉帕利在包括非BRCA突变在内的铂敏感复发卵巢癌患者总人群获益。ATHENA和ARIEL4研究展示了卢卡帕利在新诊断高级别卵巢癌维持治疗和BRCA突变复发性卵巢癌患者中的疗效。
ESMO年会上，PRIMA研究公布了最终OS数据，结果显示：尼拉帕利作为一线维持治疗对于晚期高复发风险的卵巢癌患者的PFS改善是显著的。整体人群中尼拉帕利组的5年PFS为22%，显著高于安慰剂组的12%，在HRD阳性患者中更佳（35% v.s. 16%）。虽然整体人群的PFS改善并未转换为显著的OS获益，这可能跟安慰剂组高PARP抑制剂使用率、手术R0切除率、索米妥昔单抗（MIRV）等ADC药物获批进入临床等有关。
我们看到尼拉帕利在HRD组的mOS长达71.9个月，在HRp组亦可达到36.6个月。这意味着即使是高危患者群体也能够通过长期使用药物控制疾病，维持在较长时间内的无进展状态。
可以预见的是，卵巢癌即将进入慢病化管理时代。慢病化管理不仅体现在药物选择和治疗模式的变化上，也引发了我们对患者管理理念、长期随访策略和多学科协作的深刻思考。比起短期“治愈”，更重要的是：1）长期的疾病控制：通过长期维持治疗，延缓疾病进展，减少复发次数；2）生活质量提升：在延长生存期的同时，减少治疗相关毒性，尽可能帮助患者回归正常生活状态；3）个体化治疗：根据患者分子特征（如BRCA突变、HRD状态）、肿瘤负荷等制定个性化方案；4）全程管理：贯穿疾病不同阶段，从诊断、初治、复发至姑息治疗的多学科协作和动态调整治疗策略，规范化且人性化的长期随访策略。
宫颈癌的治疗进入了一个多元化的新时代，免疫治疗、诱导化疗以及靶向治疗等多种手段结合，形成了更为多样化的治疗模式。
在免疫治疗方面，KEYNOTE-A18研究和CALLA研究的结果为局部晚期宫颈癌的治疗提供了新的选择。特别是帕博利珠单抗联合同步放化疗，在KEYNOTE-A18中表现出了显著的生存获益，36个月的OS为82.6%，明显优于仅接受同步放化疗的患者，死亡风险降低了约22%。
INTERLACE研究则展示了诱导化疗在局部晚期宫颈癌中的有效性，诱导化疗联合放化疗方案显著提高了患者的5年OS（80% v.s. 72%），并且PFS也得到了显著改善（72% v.s. 64%）。这一成果意味着诱导化疗有可能成为宫颈癌的新治疗标准。
免疫治疗方面，在KEYNOTE-826研究和COMPASSION-16研究中，帕博利珠单抗和卡度尼利单抗的联合治疗方案为复发性或转移性宫颈癌患者提供了新的生存希望。在KEYNOTE-826研究中，帕博利珠单抗联合化疗在患者的PFS和OS上均表现出了显著的获益，且不受PD-L1表达状态影响。
宫颈癌的研究进展为我们提供了新的治疗视角，这些经验不仅对宫颈癌的治疗有着深远的意义，也为未来卵巢癌等其他妇科肿瘤的治疗提供了宝贵的借鉴。随着免疫治疗和靶向治疗的持续推进，宫颈癌的治疗正在逐步向多元化的综合治疗模式转型。在既往众多临床研究中，都设计了较长时间的维持治疗期，旨在通过持续的治疗来巩固治疗效果，延缓疾病的复发。长期维持治疗方案虽然有其显著的疗效，但也引发了不少临床上的挑战，尤其是在治疗的可及性和患者的依从性方面。较长的维持治疗周期，对患者来说可能是一项巨大的负担。许多患者在经过了初期的放疗或化疗后，体力和心理都可能处于较为疲惫的状态，长期治疗可能会对患者的生活质量产生影响。治疗依从性问题也因此成为一个亟需关注的方面。对于一些患者来说，面对长时间的治疗，可能会出现治疗中断或延迟的情况，影响治疗效果。除此之外，维持治疗的高昂成本也是一个不可忽视的因素。未来的挑战是如何优化这些治疗组合，以减少患者的治疗负担，同时确保疗效最大化。
2024年，子宫内膜癌的治疗研究迎来了显著的突破，免疫治疗、化疗联合治疗及ADC药物的应用持续取得进展。
免疫治疗在子宫内膜癌中的一线和辅助治疗应用不断扩展，尤其是在高复发风险患者群体中的应用。KEYNOTE-B21研究中，帕博利珠单抗联合辅助治疗未能在晚期/转移性/复发性内膜癌整体人群中显著改善无病生存（DFS），但在dMMR患者中，明显改善了DFS，提示免疫检查点抑制剂对dMMR患者可能是有效的治疗选择。在RUBY-part-2研究中，多塔利单抗联合尼拉帕利的维持治疗显著延长了ITT人群和pMMR/MSS患者的PFS，为免疫+PARP抑制剂联合治疗在子宫内膜癌中的应用提供了证据。
与此同时，去化疗的策略在子宫内膜癌治疗中也有所进展。LEAP-001研究中，帕博利珠单抗联合仑伐替尼在dMMR患者中显著延长了PFS近2年（31.8 v.s. 9个月），显示去化疗的免疫联合方案对于特定患者可能提供更优的效果。此外，ADC药物如靶向HER2的德曲妥珠单抗（T-DXd），针对Trop2的德达博妥单抗（Dato-DXd）、芦康沙妥珠单抗（sac-TMT）等也在内膜癌中的应用也取得了重要进展，为后线治疗提供了新的治疗选择。
子宫内膜癌的治疗正逐步进入一个精准化、个性化的时代。免疫治疗和PARP抑制剂的联合应用、去化疗策略以及ADC药物的引入，极大地丰富了治疗手段，也为患者提供了更多的生存选择。虽然目前部分研究的数据尚未完全成熟，但生物标志物和个体化治疗的不断推进，必将推动子宫内膜癌治疗的革新，尤其是在高复发风险患者的辅助治疗和晚期患者的维持治疗中。未来的研究将更加关注如何通过精准分型来筛选最适合的患者群体，以及如何平衡不同治疗方法带来的疗效和不良反应。随着新的治疗策略不断涌现，我们期待在接下来的几年里，子宫内膜癌的治疗将迎来更加突破性的进展。四、妇科肿瘤患者的生育力保护与保存年度关键词——规范化
生育功能保留成为了许多年轻女性患者治疗决策中的重要考虑因素。在确保肿瘤治疗效果的前提下，如何最大限度地保留患者的生育能力，已成为现代妇科肿瘤学的一个研究热点。妇科肿瘤手术技术的进步不仅使得癌症的治疗更为精确和有效，同时也为生育功能保留提供了更多的可能性。近年来，我国专家也合作撰写了《早期子宫颈癌保留生育功能中国专家共识》、《早期子宫内膜癌保留生育功能治疗专家共识（2022年版）》、《卵巢非良性肿瘤生育力保护及保存中国专家共识（2023年版）》、《子宫内膜癌保留生育功能多学科诊疗中国专家共识》等以指导和规范临床诊疗。2023年，ESGO/ESHRE/ESGE发布了内膜癌患者保留生育功能治疗和随访的指南，并在2024年更新了关于宫颈癌、卵巢癌和交界性卵巢肿瘤患者保留生育功能的建议，同时对一些以往存在争议的问题给出了明确的指导。具体建议如下：对于无不孕史或没有自然受孕困难证据的患者，建议在保留生育功能手术（FSS）后尝试自然受孕至少6个月（V，B）。对于宫颈癌患者，在完成生育后，如果没有疾病证据，不建议进行根治性手术（V，D）。卵巢生殖细胞肿瘤和交界性卵巢肿瘤患者，完成生育后不建议常规执行全子宫及卵巢输卵管切除手术（IV，D）。上皮性卵巢癌患者和其他类型的非上皮性卵巢癌患者（IV，C），可以根据具体情况考虑是否进行全子宫及卵巢输卵管切除手术。有遗传性上皮性卵巢肿瘤家族史的患者，建议完成生育后常规进行全子宫及卵巢输卵管切除手术（IV，B）。这些更新的建议有助于为患者提供更规范化的治疗方案。
1、 人工智能（AI）赋能精准医疗：随着大数据与AI技术的飞速发展，未来在妇科肿瘤的防治中，AI技术将发挥越来越重要的作用。AI的应用推动肿瘤个性化诊疗的进一步发展，借助先进的算法，能够辅助医生精准识别高危人群，制定个性化治疗方案，从而提高诊断的准确性、治疗的效率以及患者的生活质量。借助AI技术，肿瘤基因组学的分析和肿瘤演变趋势的预测将变得更加精准，帮助医生在早期阶段发现潜在问题，从而为患者提供更及时、更有效的干预。AI技术与医学的深度融合推动妇科肿瘤的精准防治进入新的阶段。2、全球合作助力妇科肿瘤防治：妇科肿瘤的防治是全球公共卫生的重要课题，不仅是单一国家的任务，更是全球合作的成果。国际合作与资源共享逐渐成为推动妇科肿瘤研究和治疗的重要途径。通过全球科研人员的联合努力，妇科肿瘤的诊断、治疗和预防得到了显著提升，研究成果得以迅速转化应用，推动了全球治疗水平的进步。尤其是在低收入和资源匮乏国家，通过国际合作，不仅提供了技术和科研支持，还帮助提升了这些国家的妇科肿瘤防治能力，为全球公共卫生事业做出了积极贡献。总体而言，2024年妇科肿瘤领域的突破不仅为临床治疗提供了新的武器，也推动了治疗理念的根本性转变。未来，随着这些创新治疗策略的进一步研究和推广，患者将能够享受到更为有效的治疗方案，生活质量和生存期也将得到显著提升。这不仅是医学技术的胜利，更是广大妇科肿瘤患者及其家庭的福音，标志着医疗领域向更加精准、个性化的方向迈出了坚实的一步。狄文 教授
· 上海交通大学医学院附属仁济医院主任医师，教授，博导，上海市妇科肿瘤重点实验室主任，中国医师协会妇产科医师分会会长，中华医学会妇产科学分会副主任委员，上海市医师协会妇产科医师分会会长，上海市母婴安全专家委员会主任委员，《中华妇产科杂志》副总编辑，《中国实用妇科与产科杂志》和《上海医学》副主编以及多个杂志的编委。担任《妇产科学》（八年制第四版）、国家卫健委住培规划教材《妇产科学》、国家卫计委英文版规划教材《妇产科学》等多本教材主编。· 第一完成人获2010年教育部科技进步二等奖、2022年中华医学科技奖二等奖、2022年上海市科学技术奖一等奖、2018年上海医学科技奖一等奖、2009年上海医学奖二等奖及2009年上海科技进步三等奖。所编教材荣获2009年上海交通大学第十二届优秀教材特等奖、2011年上海市高校优秀教材二等奖、2015年上海普通高校优秀教材奖。2008年入选上海市科委优秀学科带头人培养计划、2011年获上海市领军人物。2019年获中央文明办和国家卫健委“中国好医生”人物称号，2023年获世界华人医师协会“世界杰出华人医师霍英东奖”。
金明珠 博士
· 上海交通大学医学院本硕，上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科博士在读，导师狄文教授。主要从事妇科肿瘤临床和基础研究。本硕博期间以第一作者或共同第一作者发表SCI 10余篇，其中高被引论文2篇。
编辑 | 温洁
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