病例解析 | 孕31周，尿液发黄，急诊行剖宫产术终止妊娠，到底是怎么回事？

    

病例介绍

        

【手术经过】

  

患者：女，35岁。

主诉：停经7月余尿黄2周，皮肤及巩膜黄染7小时，于2023-01-22 17:15入院。

现病史：

平素月经规律，3-4/30天，LMP：2022.06.15，人工授精受孕规律围产保健，NT超声、无创DNA、四维超声、传染病均无明显异常。孕28周查OGTT：3.77-9.46-10.0mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，通过饮食及运动管理血糖，监测空腹血糖波动在3.7-4.8mmol/L，餐后2小时血糖波动在5.7-8.5mmol/L。孕期未服用特殊药物及保健品。1月余前（2023-12-15）无明显诱因出现发热10余小时，热峰38.9℃，伴鼻塞、咳嗽、咽喉异物感，无头痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便异常等，未行新冠核酸及抗原检查，共间断服用对乙酰氨基酚2片、小柴胡1包、复方鲜竹沥3天。

2周前无明显诱因出现尿黄，呈亮黄色，至外院就诊，未行血尿相关检查，嘱多饮水观察。7小时前无明显诱因发现皮肤及巩膜黄染，伴双足水肿，无纳差、乏力、发热、恶心、呕吐、腹痛、大便异常，无心慌、胸闷、头痛、头晕、视物模糊等症状，来我院就诊，测血压145/91mmHg，休息后复测血压149/94mmHg，无腹痛阴道出血及阴道流液等症状，胎心监护呈反应型，自诉胎动正常，查尿常规：隐血2＋、蛋白1＋、尿胆原2＋、胆红素3＋。门诊以“皮肤黄染查因，子痫前期，GDM，孕31^＋4周”为诊断收入院。自停经以来，食欲正常，睡眠正常，大便正常，小便量正常，近2周尿色呈亮黄色，孕期体重增加约4kg。

生育史：G1P0。

既往史、家族史：孕前查TSH为3.8μIU/ml，FT3、FT4均在正常范围，甲状腺抗体TPOAB、TGAB均阳性，诊断为“甲状腺炎”，口服优甲乐25ug/天，孕期定期复查甲功均正常，1周前自行停药，2022-02因“不孕症”行“宫腔镜检查术”，父母及1哥均患“糖尿病”，余病史无特殊。

入院查体：体温36.7℃，脉搏126次/分，呼吸20次/分，血压143/97mmHg，身高158cm，体重64.0kg，全身皮肤黄染，巩膜黄染，腹壁皮肤散在出血点，无皮疹、肝掌、蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率126次/分，律齐，心脉率一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，软，无压痛及反跳痛、肝脾肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，双踝及双足凹陷性水肿。

产科检查：胎心率：146bpm，宫高：26cm，腹围：93cm，未见红，未破膜可触及宫缩，强度弱，宫缩10-20s/2-3min，宫缩间歇期子宫张力如常；内诊：宫颈质软，居中，宫颈管消退80%，宫口容1指松，先露头，S-3。

辅助检查：

▪ 彩超（2023-01-22本院）：宫内妊娠，晚孕，单胎，存活，头位，胎盘增厚，厚约35mm，左侧子宫动脉搏动指数及阻力增高（双顶径：80mm，头围：276mm，腹围：261mm，股骨：61mm，羊水指数：90mm，胎心率：174次/分，脐动脉S/D：2.1，脐带绕颈1周）；

▪ 尿常规（2023-01-22本院）：隐血：2＋、蛋白：1＋、尿胆原：2＋、胆红素：3＋。

【初步诊断】

1.妊娠合并黄疸查因：妊娠期急性脂肪肝

2.先兆早产

3.子痫前期

4.妊娠期糖尿病

5.妊娠合并心动过速

6.妊娠合并甲状腺炎

7.孕31^＋4周，头位

8.孕1次

9.人工授精妊娠状态

10.高龄初产妇的妊娠监督

【入院诊疗】

入院初步处理

▪ 完善检查、检验、备血，建立静脉通路；

▪ 嘱禁食水；

▪ 持续心电监护；

▪ 书面告病危；

▪ 连续电子胎心监测；

▪ 监测血糖；

▪ 保肝、促胎肺成熟、胎儿脑保护等治疗。

入院检查结果回示

▪ 血常规：WBC：15.68↑×10⁹/L，HB：119gL，PLT：173×10⁹/L，NE：75.81%。

▪ 血气分析：PH：7.39，PCO₂：29.4↓mmHg，Glu：3.41↓mmol/L，Lac：1.4mmol/L，HCO3：17.3↓mmol/L。

▪ 凝血功能：PT：15.7↑s，PT%：64↓%，INR：1.44，APTT：36.9s，FIB：0.48↓g/L，TT：26↓s，D-D：2.80↑mg/L，FDP：50.39↑mg/L。

▪ 传染病：HBsAg-，HBsAb＋，HBeAg-，HBeAb＋，HBcAb＋；HCVAb-，TPAb -，HIV-。

▪ 血生化：血氨46μmol/L，Glu：3.75mmol/L，ALT 101↑U/L，AST：58↑TU/L，TBIL：190.2↑μmol/L，DBIL：188↑μmol/L，IBIL：2.2μmol/L， ALB：23.6↓g/L，Cr123↑μmol/L，UA：408↑μmol/L，CRP 21.05↑mg/L，PCT：0.59↑ng/mL，总胆固醇2.79mmol/L，甘油三酯3.13↑mmol/L，淀粉酶39U/L，脂肪酶46.2U/L，LDH 520↑U/L，BNP：165↑pg/mL。

▪ 血栓弹力图：R8.8min，K3.2↑min，Angle 56.9↓deg， MA 55.2mm。

▪ 尿常规：隐血：2＋↑、蛋白：1＋↑、尿胆原：2＋↑、胆红素：3＋↑。

▪ ECG：窦性心动过速，心率：122次/分。

▪ 彩超：肝弥漫性回声改变；胆脾胰、双肾、输尿管、膀胱均未见明显异常；胸腹腔未见明显液性暗区；心脏超声示心率快，心率约105次/分，EF：61%；双侧下肢部分静脉血流瘀滞。

▪ 连续电子胎心监测：胎心率基线：147次/分，中等变异，反应型无胎心减速，宫缩10-20s/2-3min，强度弱。

修正诊断

1.妊娠期急性脂肪肝

2.子痫前期

3.凝血功能障碍

4.肾功能不全

5.妊娠期糖尿病

6.先兆早产

7.妊娠合并心动过速

8.妊娠合并甲状腺炎

9.孕31^＋4周，头位

10.G1P0

11.人工授精妊娠状态

12.高龄初产妇的妊娠监督

进一步处理

输注冷沉淀30u、血浆600ml、人纤维蛋白原6g，纠正凝血功能，输注葡萄糖，纠正低血糖，止血敏1.0g静滴，应用抗生素抗感染等治疗。同时完成多学科联合会诊（MDT），包括ICU、消化内科、感染科、血液内科、输血科、新生儿科及麻醉科。

综合讨论决定：拟输注血制品、补充纤维蛋白原改善凝血功能后急诊行剖宫产术终止妊娠。

于2023-01-23 0点部分血制品（冷沉淀10U、血浆200ml、人纤维蛋白原2g）输注完毕，复查相关指标结果回示：血常规：WBC：15.7↑×10⁹/L，HB：109↓g/L，PLT：120↓×10⁹/L，NE：90.91%；凝血功能：PT：13.1s，PT%：83%，INR：1.21，APTT：33.9s，FIB：0.97↓g/L，TT：20.4↑s，D-D：2.67↑mg/L，FDP：39.49↑mg/L；胆汁酸、甲肝抗体、戊肝抗体、自免肝全套、病毒全套均无明显异常。

术前准备完善后送入手术室。

患者输血前后相关血液指标

手术经过

于2023-01-23 02：48在全麻下行“子宫下段剖宫产术＋双侧子宫动脉上行支结扎术”，术前行中心静脉穿刺置管及动脉置管，术中见腹壁各层渗血严重，子宫表面明显黄染，剖娩1男活婴，体重1550g，羊水Ⅲ度污染，量约350ml，胎膜、蜕膜黄染严重，新生儿由新生儿医生、麻醉医生、助产士协同处理，Apgar评分1分钟、5分钟均10分，转至NICU。

术中探查子宫多发肌壁间及浆膜下肌瘤，子宫收缩乏力，胎盘剥离面渗血明显，行局部加压缝合并结扎双侧子宫动脉上行支，查盆腹腔内各创面无活动性出血、渗血，于Douglas陷凹放置盆腔引流管1根，因腹壁肌层渗血严重，严密止血后放置腹壁肌层引流条1个，术后腹壁切口局部加压止血，手术顺利，术中出血约500mL，术后查宫缩具体，清理阴道暗红色积血约15mL，无活动性出血，由手术室转入ICU观察治疗。

术后ICU处理

术后4小时拔除气管插管，术后12小时突发心衰及肺水肿给予强心、利尿、气管插管、呼吸机辅助通气及血透超滤等治疗。之后脱机拔管困难，凝血功能、血胆红素恢复缓慢，仍需反复输注血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等改善凝血功能。

术后第3天，气道血性分泌物并黏膜渗血糜烂，考虑凝血功能差导致气道出血可能，且患者合并心功能不全、肺水肿、肌酐升高，利尿效果不佳，为进一步改善病情，再次经MDT会诊后一致建议行人工肝血浆置换模式治疗，同时应用小剂量甲强龙、西地兰、硝酸甘油、利尿剂等，加强保肝、退黄，并应用广谱抗生素抗感染治疗。

【预后】

·术后患者子宫复旧良好，恶露正常，盆腹腔及腹壁均无血肿，切口无渗出，盆腔引流液为淡黄色液体，无明显内出血。

·术后第4天患者病情明显好转。

·术后第5天拔除气管插管。

·术后第10天转入消化内科。

·术后第15天康复出院。

患者从入院到出院手术前后相关指标变化图 

【出院诊断】

1.妊娠期急性脂肪肝

2.肝功能不全、低蛋白血症、高胆红素血症

3.心力衰竭、心律失常

4.双肺感染、肺水肿

5.凝血功能障碍

6.肾功能不全

7.子痫前期

8.妊娠期糖尿病

9.血小板减少

10.中度贫血

11.多发子宫肌瘤

12.代谢性酸中毒、电解质紊乱

13.甲状腺炎

14.经剖宫产术分娩

15.孕31周5天

16.G1P1

17.早产

18.低出生体重儿

19.人工授精术后

20.高龄初产妇的妊娠监督