一、女性下尿路的解剖及控尿机制
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吊床理论
1994年由美国密歇根大学John Delancecy教授提出SUI发病机制的“吊床理论”（Hammock Hypothesis），所谓吊床是指近端尿道下方的盆内筋膜和阴道壁像“吊床”一样承托着尿道保证其不会过度活动，当腹压增加时吊床会给下沉的尿道以压迫，从而提高尿道压维持“尿自禁”。
吊床的完好依赖于其与两侧盆筋膜腱弓和盆底肌肉的附着。如吊床松弛薄弱导致近端尿道下方支撑力不足，此时如腹压增加下方松弛的吊床不能给尿道足够的反作用力，导致尿道闭合压力低于腹压，从而发生漏尿。
基于吊床理论的手术方式以提升近端尿道为主，包括BURCH手术、自体筋膜悬吊术等。临床实践也证实这两种术式对于SUI 的治疗成功率较高。但John Delancecy教授团队在2009年发表的ROSE研究结果表明，SUI患者的最大尿道闭合压（MUPP）显著低于正常对照组，其影响远大于尿道下方支持结构的薄弱，因此修正吊床理论，提出SUI主要的病理机制是尿道功能异常，其次才是“吊床”的支持力不足。
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尿道内括约肌功能障碍
是压力性尿失禁中的一种特殊类型。尿道内括约肌好比“瓶塞”，对于尿道压力的维持至关重要，如果因神经病变、放疗、医源性损伤等原因导致其关闭不全，会发生持续性体位性漏尿，也称为内括约肌功能障碍性SUI（ISD）。
ISD发生率约占所有SUI的10%，严重影响患者的生活质量。根据ISD发生机制，手术应以修复或替代内括约肌为主，尿道粘膜注射治疗和人工尿道括约肌理论上讲可以改善/替代功能障碍的内括约肌，但由于种种原因，此两种术式尚未获得理想的治疗效果，临床应用不多。
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整体理论
整体理论（Integrel Theory,IT）是由Petros教授和Ulmstan教授在1990年共同提出的，其核心理念是指盆腔器官功能的维持与盆底的支持结构密切相关。盆底的支持结构由4对肌肉（耻骨尾骨肌、提肌板、肛门联合纵肌、耻骨直肠肌）和5对韧带（耻骨尿道韧带、主韧带、子宫骶韧带、盆筋膜腱弓和会阴体）组成，它们相互作用相互抗衡，共同维持盆腔器官的位置和功能。如果韧带薄弱拉长，与之抗衡的肌肉就会无力，导致尿道、肛门的“开”“关”失调，从而发生相应器官的功能障碍。
整体理论认为耻骨尿道韧带（PUL）的损伤薄弱是SUI发生的关键。PUL起自耻骨联合后侧方，附着在尿道中段两侧。因此IT指导下的抗尿失禁手术就是替代或修复PUL。基于此理论研发的尿道中段悬吊术目前已成为SUI的金标准手术方式。
二、压力性尿失禁的手术治疗
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自体组织抗尿失禁手术
Kelly手术是传统的自体组织抗尿失禁手术，主要是尿道下方和膀胱前筋膜缝合和阴道前壁修补术，因其疗效欠佳已经很少应用，但在做盆腔器官脱垂重建手术时，如病人同时合并轻度SUI、尿道压比较低、或术后新发尿失禁风险比较高，可以在重建手术同时采用此术式，对于预防术后新发尿失禁有一定作用。
腹腔镜下Burch手术，是经典的应用自体组织修复的抗尿失禁手术，在尿道中段无张力悬吊带术（Synthetic Mid-urethral sling，MUS）出现前是金标准术式，随着MUS的问世其应用逐渐减少。文献报道Burch手术的远期疗效与吊带手术相当。在DRG打包付费新形式下，可能还会重返历史舞台。此外，对于POP合并SUI的患者，如采用经腹腔镜脱垂修复手术，同时采用Burch手术是个不错的选择。Burch手术的关键是抬高膀胱颈，操作时要注意缝线的位置和张力。
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吊带手术
（1）人工合成吊带：1995年Ulmstan 和Petros教授联合发明了尿道中段无张力悬吊带术（Synthetic Mid-urethral sling，MUS），经临床验证其具有良好的临床疗效，远期有效率达81%~93%，同时更微创，因此很快替代Burch成为SUI金标准手术。MUS是整体理论指导下的临床实践的成功典范。原理是应用人工合成的吊带替代松弛薄弱的PUL，因此初始的MUS是经耻骨后路径（TVT），2001年Delorme改良发明了经闭孔路径（TOT）。关于耻骨后路径和闭孔路径的比较和选择一直存在，一般来说妇科医生选择闭孔路径的更多，因为怕损伤膀胱。多项研究表明，对于尿道高活动性SUI，两种路径的疗效相当，但对于ISD，耻骨后路径远期疗效优于经闭孔路径。
（2）自体筋膜吊带：1993年首次报道了pubovaginal facial sling(PVS)，即应用自体筋膜（阔筋膜、腹直肌前鞘等）作为吊带，通过耻骨后路径将其放置在膀胱颈，达到抬高膀胱颈治疗尿失禁的目的。一项纳入655例患者的研究表明，其成功率高于Burch手术。术后早期发生尿潴留、排尿困难的几率较高。因较MU创伤大、操作复杂，临床应用不多。
三、SUI手术治疗个人感悟
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TVT vs TOT
笔者近些年来几乎不做TOT，均行TVT治疗SUI，原因有：①TVT更符合PUL的生理走形，按照整体理论对于SUI发病机制的解释，只有此路径才能与USL和PCM抗衡从而维持尿道“括约”的功能。从更直观的方面解释，耻骨后路径的吊带不但在下方承接尿道，在尿道中段的两侧也给予尿道一定的压力，而闭孔路径仅在下方起到一定的支撑作用。这也能解释耻骨后路径对ISD的疗效更好；②TVT疼痛更少，尤其对于性活跃的女性，因为吊带只在尿道下方中央的位置包绕，阴道内的吊带很少，因此对性生活影响小，反之经闭孔路径在阴道里能够触摸到吊带向两侧闭孔内肌的走形，有些病人会有性交不适甚至性交疼痛。
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MUS vs PVS
一项较大规模的meta分析显示，MUS和PVS的客观治愈率高于Burch手术，而MUS和PVS对于初次手术的患者疗效相当，那这两种术式如何选择呢？临床上PVS应用不多，主要因为相较MUS，PVS创伤大，且术后早期发生尿潴留机会较多。因此对于简单型SUI推荐首选MUS。对于MUS失败者推荐PVS。
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尿道中段和膀胱颈的困惑
SUI发生的根本原因在于尿道闭合压降低，维持尿道闭合压的关键解剖部位是内括约肌和耻骨尿道韧带，内括约肌对应的是膀胱颈，PUL位于尿道中段，因此临床上验证有效的手术方式也主要针对这两个部位的加固。MUS要放置在“尿道中段”下方，Burch和PVS则要抬高“膀胱颈”。
笔者曾经有困惑，同为耻骨后路径，为什么MUS一定要放置在尿道中段，而PVS强调放置在膀胱颈？反过来MUS放在膀胱颈、PVS放在中段是不是同样有效？理论上讲应该是可以的，但由于材质不同，膀胱颈部位是“关键弹性区”，自体筋膜的弹性和柔韧性决定了它放置在膀胱颈下方效果会更好，而合成材料如放置在膀胱颈部位可能导致“尿道捆绑综合征”，反而会加重尿失禁。
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SUI手术失败/复发
虽然MUS成功率高达近90%，仍有10%左右的患者术后复发，少数术后症状不改善甚至加重，这对患者和医生都是煎熬和考验。遇到这类病例，首先要重新回顾术前对于患者病情的判定是否准确，是否患者为UUI、MUI？是否为ISD？MUS吊带的位置是否在尿道中段？吊带的张力是否合适？此外还要除外泌尿生殖道瘘。
如无上述问题，可再次行MUS，尤其第一次手术为TOT者，二次TVT成功率较高。对于TVT术后失败，及经历2次以上抗尿失禁手术的患者，PVS成功率要高于再次TVT。
四、展望
尿失禁严重影响女性的生活质量和身心健康，简单性SUI经上述手术治疗总体效果满意，但复杂性尿失禁的治疗仍不尽如人意。随着对SUI病理机制的进一步深入解析及科技的快速发展，未来SUI的治疗手段会更多，人工括约肌及干细胞治疗已暂露头角，SUI药物的研发在进行中，新的物理治疗手段也在不断精进，未来的SUI治疗可能更微创、更个体化、更高效。
专家简介
孙秀丽 教授
编辑 | 温洁
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